您最近一次接受口腔诊疗服务是在什么时候？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6个月-1年内
1年以上
您就诊的医疗机构类型是？
公立医院口腔科
私立口腔专科医院
连锁口腔诊所
个人口腔诊所
请对您就诊机构的整体环境整洁度（如地面、墙面、候诊区）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您就诊机构的空气流通与气味（是否有明显消毒水或其他不适气味）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为候诊区的座椅舒适度和空间布局如何？
非常舒适，空间宽敞
比较舒适，空间足够
一般，有待改善
不太舒适，空间拥挤
非常不舒适
在候诊期间，您通常通过哪些方式获取信息或消遣？（可多选）
阅读宣传册/健康知识手册
使用手机/平板电脑
观看电视/视频
与同行人员交谈
观察周围环境
其他
请对诊疗室内的私密性保护（如隔音效果、诊位间隔）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对诊疗室内的灯光亮度与舒适度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对诊疗过程中使用的设备（如牙椅、灯、器械）外观清洁度和新旧程度的感受是？
非常干净、设备很新
比较干净、设备较新
一般，无明显感觉
有些陈旧，但尚可接受
明显陈旧，影响观感
您认为以下哪些环境因素最能缓解您在诊疗过程中的紧张感？（可多选）
背景音乐
医护人员温和的言语
室内适宜的温度
清新的空气
柔和的灯光
其他装饰（如绿植、画作）
诊疗机构的标识系统（如科室指引、安全出口等）是否清晰易懂？
非常清晰，一目了然
比较清晰，基本能找到
一般，有些模糊
不太清晰，容易迷路
非常不清晰
请对就诊机构的整体噪音控制水平（如器械声、谈话声）进行评分（1分非常嘈杂，5分非常安静）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该诊疗机构的无障碍设施（如坡道、扶手）是否完备？
非常完备，充分考虑特殊需求
比较完备，基本满足需求
一般，有部分设施
不太完备，存在不便
完全没有考虑
您最关注口腔诊疗环境中的哪些方面？（可多选）
消毒与卫生安全
空间舒适与私密性
环境安静程度
视觉美观与温馨感
设施设备的先进性
空气质量和气味
标识清晰度与便捷性
基于您本次的就诊体验，您有多大可能向亲友推荐这家口腔诊疗机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
与您去过的其他口腔医疗机构相比，本次就诊的环境体验处于什么水平？
对于改善口腔诊疗环境，您还有哪些具体的意见或建议？（如：希望增加什么设施、改善哪方面等）