您本次接受的口腔诊疗项目主要属于以下哪一类？
牙齿清洁/洁牙
龋齿充填（补牙）
根管治疗
牙齿修复（如牙冠、贴面）
牙齿拔除
牙齿矫正
种植牙
其他
您本次就诊的医疗机构类型是？
公立医院口腔科
口腔专科医院
连锁口腔诊所
私人牙科诊所
其他
请对您本次就诊的总体环境舒适度（包括候诊区、诊室）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医护人员的服务态度（如礼貌、耐心、沟通意愿）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在治疗开始前，医生是否清晰地向您解释了病情、治疗方案、风险及费用？
是，非常清晰全面
是，但解释比较简单
否，解释不够清楚
否，基本没有解释
在治疗过程中，医生操作的专业性与熟练度，您的满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
治疗过程中的疼痛感是否在您可接受的范围内？
完全在可接受范围内，几乎无痛
基本可以接受，有轻微不适
疼痛感较强，但可以忍受
疼痛感强烈，难以忍受
请对治疗过程中的无菌操作与感染控制措施（如器械消毒、防护用品使用）的放心程度进行评分（1-5分，1分为非常不放心，5分为非常放心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
治疗结束后，医护人员是否清晰告知了术后注意事项（如饮食、口腔卫生、用药等）？
是，告知非常详细
是，有基本告知
否，告知比较模糊
否，基本没有告知
基于本次诊疗的整体体验，您有多大可能向亲友推荐这家口腔医疗机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
截至目前，您对本次治疗的实际效果（如功能恢复、美观度）是否满意？
非常满意，完全达到预期
比较满意，基本达到预期
一般，与预期有差距
不满意，未达到预期
目前效果尚不稳定，需继续观察
您认为本次诊疗过程中，哪些方面最值得肯定？（可多选）
医生的专业水平
医护人员的服务态度
就诊环境的舒适度
治疗方案的清晰解释
治疗过程的无痛/舒适化
术后指导的详细程度
收费的透明度
预约及流程的便捷性
您认为本次诊疗服务中，最需要改进的方面是？（可多选）
候诊时间
医患沟通与解释
治疗过程的舒适度
治疗费用及透明度
术后跟进与回访
医疗设备的先进性
环境的私密性
其他
与您的支付费用相比，您认为本次诊疗的“性价比”如何？
物超所值
物有所值
一般，勉强可以接受
性价比不高
性价比很低
如果未来有口腔诊疗需求，您再次选择同一家医疗机构或同一位医生的意愿如何？
非常愿意，会优先选择
比较愿意，会考虑选择
一般，可能会尝试其他机构
不太愿意
完全不愿意
对于提升口腔诊疗效果与患者体验，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）
您的年龄段是？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上