您本次就诊的主要原因是？
常规视力检查/复查
白内障
青光眼
黄斑变性
糖尿病视网膜病变
干眼症/眼表疾病
其他
您是通过何种方式了解到并选择这家眼科机构的？
亲友推荐
社区/单位组织
网络/媒体宣传
医保定点/就近选择
其他
请您对本次预约挂号/现场取号的便捷程度进行评分（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院/诊所的环境（如导视标识、候诊区、卫生间）对老年人是否友好？
请您对医护人员的服务态度（如耐心、尊重、沟通清晰）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生在问诊和解释病情时，是否充分考虑了您的理解能力，并使用了您能明白的语言？
是，解释得非常清楚易懂
基本可以理解
一般，有些专业术语不太明白
解释比较仓促或简单
否，沟通存在困难
请您对各项检查（如视力、眼压、眼底等）过程的舒适度与效率进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对医生给出的诊断和治疗方案是否清晰并感到信任？
非常清晰且完全信任
比较清晰，基本信任
一般，有些疑问
不太清晰，有所疑虑
非常不清晰，不信任
在就诊过程中，您认为哪些方面对老年人来说尤为重要？（可多选）
挂号取号便捷
候诊时间短
清晰的导引标识
医护沟通耐心细致
检查设备先进舒适
药品/费用说明清楚
复诊提醒服务
无障碍设施完善
您对药房取药或后续治疗（如手术预约、康复指导）的安排流程是否满意？
请您对本次就诊的总体费用（包括检查、药品等）与您的预期相比进行评分（1分远高于预期/不合理，5分非常合理/物有所值）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于本次就诊体验，您有多大可能向其他有需要的老年朋友推荐这家眼科机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您希望未来眼科服务在哪些方面可以进一步改善？（可多选）
开设更多老年专病门诊
提供电话/网络预约指导
加强社区眼健康科普讲座
优化院内无障碍设施
提供更清晰的用药/术后指导单
延长门诊时间或开设周末门诊
降低部分检查或药品费用
其他
对于提升老年眼科服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）