您本次就诊的皮炎类型是？
特应性皮炎（湿疹）
接触性皮炎
神经性皮炎
脂溢性皮炎
其他类型皮炎
不确定
您本次就诊的医疗机构级别是？
社区卫生服务中心/站
一级/二级医院
三级医院
专科皮肤病医院
您选择该医疗机构就诊的主要原因是？
距离近/交通方便
医保定点/报销比例高
医生/专家声誉好
亲友推荐
医疗设备先进
其他
请对本次就诊的预约挂号便捷性进行评分（1-5分，1分为非常不便，5分为非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对门诊候诊环境的舒适度与秩序进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
接诊医生问诊时是否耐心、详细地了解了您的病史与症状？（1-5分，1分为非常不耐心，5分为非常耐心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生对治疗方案（用药、护理等）的解释是否清晰易懂？（1-5分，1分为非常不清晰，5分为非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次诊疗过程中，哪些方面做得比较好？（可多选）
医生的专业水平
医生态度与沟通
护士的服务
检查/检验的便捷性
取药流程
环境卫生
医疗费用透明度
请对本次诊疗的总体费用（包括药费、检查费等）合理性进行评分（1-5分，1分为非常不合理，5分为非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于本次就诊体验，您有多大可能向亲友推荐该医疗机构或医生？（0-10分）
您对医生开具的药物或治疗方案（如光疗）的依从性如何？
您在皮炎自我管理中，主要遇到哪些困难？（可多选）
无法确定过敏原/诱因
药物使用效果不佳或副作用
难以坚持日常皮肤护理
对病情反复感到焦虑
饮食控制困难
经济负担重
其他
您希望医院或医生在皮炎诊疗方面提供哪些额外的支持或服务？（如：健康教育讲座、线上复诊、心理疏导等）
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您是否为过敏体质（如过敏性鼻炎、哮喘、食物过敏等）？