您与本次儿科诊疗的关系是？
患儿家长/监护人
患儿本人（若年龄适宜）
其他陪同家属
医护人员/观察者
您本次就诊/陪同就诊的医院级别是？
三级医院（含三甲）
二级医院
一级医院/社区卫生服务中心
私立儿科诊所
请对本次就诊过程中，您观察到的【诊疗区域（如诊室、检查室）整体环境洁净度】进行评分（1分-非常不满意，5分-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对本次就诊过程中，您观察到的【公共区域（如候诊区、走廊、卫生间）整体环境洁净度】进行评分（1分-非常不满意，5分-非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否注意到医护人员在接触患儿前后进行了手部清洁或消毒？
每次都注意到
经常注意到
偶尔注意到
几乎没有注意到
未留意
您对医护人员手卫生执行情况的信任度如何？（1分-完全不信任，5分-完全信任）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否观察到诊室内的诊疗设备（如听诊器、压舌板、检查床等）在每次使用前或后进行了消毒处理？
清晰观察到
似乎有，但不完全确定
没有观察到
未留意
在您看来，哪些物品或区域的消毒情况最让您关注？（可多选）
儿童游乐设施/玩具
候诊座椅
诊疗台/检查床
医疗器械（如体温计、雾化器）
门把手、电梯按钮等高频接触表面
空气流通与消毒
卫生间清洁
您是否闻到过诊疗区域有明显的消毒药水气味？
有，气味明显但可接受
有，气味过重令人不适
几乎没有闻到
未留意
医院是否通过公示、标识或医护人员告知等方式，让您了解其消毒措施与标准？
有，信息清晰明确
有，但信息比较模糊
没有看到或听到相关说明
未留意
这些关于消毒的透明化信息，在多大程度上增加了您对医疗环境的安心感？（1分-完全没有增加，5分-大幅增加）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您本次的观察与体验，您有多大意愿向亲友推荐这家医院的儿科诊疗服务？（0分-完全不愿意，10分-极愿意）
与您去过的其他医疗机构相比，您认为本次就诊医院的儿科消毒工作处于什么水平？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
无法比较
您认为当前儿科诊疗消毒工作最需要改进的方面是什么？（可多选）
增加消毒频次（特别是玩具、公共设施）
使用更安全、气味更小的消毒产品
加强医护人员的消毒操作规范与监督
提升环境通风与空气质量
向患者及家属更透明地展示消毒流程
优化消毒标识，使其更醒目易懂
其他
您是否因为担心交叉感染等问题，而对带孩子前往医院感到犹豫或焦虑？
本次就诊体验在多大程度上缓解或加剧了您对孩子在医院发生交叉感染的担忧？（-5分-大幅加剧，0分-无影响，+5分-大幅缓解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
关于提升儿科诊疗环境的清洁与消毒水平，您还有哪些具体的意见或建议？（如：希望增加哪些消毒措施、改进哪些细节等）
您的孩子在过去一年中，因呼吸道或消化道感染（如感冒、流感、腹泻）前往医院就诊的频率大约是？
您的年龄段是？
25岁及以下
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上