您（或患者）的年龄属于以下哪个区间？
18-40岁
41-60岁
61-75岁
76岁及以上
您本次就诊的医院级别是？
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
二级医院
三级医院
其他
请您对本次就诊的挂号/预约流程便利性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对门诊/住院环境（如候诊区、病房整洁度、安静程度）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医护人员的服务态度（如礼貌、耐心、尊重）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生解释病情、治疗方案及风险的清晰程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对护士进行健康宣教（如用药指导、生活方式建议）的详细与耐心程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医生为您制定的治疗方案（包括药物、检查、康复计划等）是否个体化，符合您的具体情况？
在诊疗过程中，您主要通过哪些渠道了解心力衰竭的相关知识？（可多选）
主治医生讲解
护士/药师宣教
医院发放的宣传册/单页
医院公众号/APP等线上平台
病友交流
自行网络搜索
其他
请您对各项检查（如心脏超声、抽血等）的安排及时性与流程顺畅度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对取药流程（包括等待时间、药品供应、用药交代）的满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于本次诊疗的整体体验，您有多大可能向其他有需要的亲友推荐这家医院或科室？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为目前诊疗服务中，哪些方面最需要改进？（可多选）
候诊/等待时间
医患沟通与信息告知
检查/检验的便捷性
医疗费用透明度
复诊/随访安排
多学科协作
康复指导与长期管理
其他
您对医院提供的出院后随访（如电话回访、复诊提醒）服务是否满意？
非常满意，定期且有帮助
比较满意，但可以更完善
一般，偶尔有联系
不满意，几乎没有随访
未接受过随访服务
对于改善心力衰竭患者的长期管理与生活质量，您有什么具体的意见或建议？
请留下您对本次诊疗体验的其他任何意见或表扬（选填）