您本次住院的科室是？
心血管内科一病区
心血管内科二病区
心血管内科三病区
心脏重症监护室(CCU)
其他
您是否在住院期间接受过医护人员（如医生、护士、心理治疗师等）提供的心理疏导或情绪支持？
是，主动接受过
是，被动接受过（医护人员主动询问）
否，从未接受过
总体而言，您对本次住院期间所接受的心理疏导服务感到满意吗？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向其他有类似情况的患者推荐本院心血管内科的心理疏导服务？（0分=完全不可能，10分=极有可能）
为您提供心理疏导服务的主要人员是？
主管医生
责任护士
专职心理治疗师/咨询师
科室其他医护人员
未接受过，跳过此题
您认为为您提供心理疏导的医护人员，其态度是否友善、有耐心？（1分=非常不友善，5分=非常友善）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为心理疏导的内容对您理解病情、缓解焦虑有帮助吗？（1分=完全没帮助，5分=非常有帮助）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
心理疏导主要帮助您缓解了哪些方面的困扰？（可多选）
对疾病预后的担忧
对治疗（手术/介入）的恐惧
住院环境的不适应
经济压力
家庭关系压力
未接受过，跳过此题
您通常通过何种形式接受心理疏导？
床旁一对一交谈
集体健康讲座/病友交流会
电话或线上沟通
发放宣教手册/资料
未接受过，跳过此题
您认为心理疏导的频率和时长是否合适？（1分=非常不合适，5分=非常合适）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您情绪低落或焦虑时，医护人员是否能及时察觉到并给予关心？
您希望心理疏导服务在哪些方面可以加强？（可多选）
增加疏导频次
延长单次疏导时间
提供更专业的心理咨询师
增加家属共同参与环节
提供更多放松技巧（如呼吸训练）
提供出院后持续跟进
其他
您认为医院的环境（如病房氛围、公共区域）是否有利于您保持平和的心态？（1分=非常不利，5分=非常有利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解医院或科室提供的其他心理支持资源（如心理门诊、热线电话等）？
在您看来，心理疏导服务对您整体康复过程的重要性如何？
对于改善心血管内科患者的心理疏导服务，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上