您本次就诊的医疗机构类型是？
三甲医院
二甲/社区医院
私立医院
诊所/门诊部
其他
您本次就诊的主要原因是？
普通感冒
流行性感冒（流感）
感冒引发其他症状（如咳嗽、发烧）
复诊/复查
其他
请对本次就诊的预约/挂号便捷性进行评分（1-5分，1分为非常不便，5分为非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对候诊区的环境与秩序进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总体而言，您有多大可能性向亲友推荐本次为您看诊的医生？（0-10分，0分代表完全不可能，10分代表极有可能）
医生在开具处方或检查单前，是否充分告知了必要性、费用及注意事项？
充分告知
部分告知
未告知
不适用（未开处方/检查）
请对护士/医技人员的服务态度与专业性进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次诊疗的检查项目（如血常规、胸片等）是否必要且合理？
非常必要且合理
比较合理
一般
部分不合理
非常不合理
未做检查
您对本次诊疗所开药品的疗效感觉如何？
非常有效，症状明显缓解
比较有效
效果一般
效果不明显
尚未开始服药
药房工作人员在发药时，是否清晰说明了用法用量及注意事项？
是，非常清晰
是，比较清晰
否，未说明
未在本次机构取药
请对本次诊疗的总体费用合理性进行评分（1-5分，1分为非常不合理，5分为非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次诊疗过程中，哪些方面最值得肯定？（可多选）
医生专业水平高
医生态度亲切耐心
候诊时间短
检查/取药流程便捷
环境整洁舒适
费用透明合理
其他
您认为本次诊疗过程中，最需要改进的方面是？（可多选）
预约挂号难
候诊时间过长
医生问诊时间短
医患沟通不充分
检查流程繁琐
取药等候时间长
费用过高
环境卫生不佳
其他
与您的预期相比，本次感冒诊疗的整体体验如何？
远超预期
略好于预期
符合预期
略低于预期
远低于预期
如果未来有类似症状，您是否愿意再次选择同一家医疗机构就诊？
非常愿意
比较愿意
一般/不确定
不太愿意
非常不愿意
对于提升感冒诊疗服务质量，您是否有其他具体的意见或建议？（选填）
您的年龄段是？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上