您本次就诊的医院类型是？
三级甲等医院
三级乙等/二级甲等医院
二级乙等/社区医院/卫生院
私立医院/诊所
您（或患者）的年龄属于哪个区间？
18岁以下
18-40岁
41-60岁
61岁及以上
您（或患者）本次肺炎的严重程度如何？
轻度（门诊治疗）
中度（需住院治疗）
重度（需重症监护）
请您对本次就诊的“挂号/分诊”环节的便利性与效率进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对门诊或急诊医生的“问诊详细程度与沟通耐心”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“检查（如CT、血常规等）的预约与等待时间”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“检查报告解读的清晰度与及时性”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生向您解释病情和治疗方案时，您感觉是否清晰易懂？
在治疗过程中，您主要关注以下哪些方面？（可多选）
治疗效果
药物副作用
治疗费用
住院环境
医护服务态度
康复指导
请您对“护士的日常护理与关怀”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“病房的安静与清洁程度”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于本次诊疗经历，您有多大可能向亲友推荐这家医院？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为医院在肺炎诊疗方面，最需要改进的是哪些环节？（可多选）
挂号与候诊时间
医患沟通与病情解释
检查效率与报告获取
住院环境与设施
药品价格与可及性
康复期随访与指导
其他
出院时，医护人员是否提供了清晰的居家康复和用药指导？
是，非常详细
是，但比较简单
否，没有提供
不适用（未住院）
请您对“医院提供的健康宣教材料（如肺炎预防、护理知识）”的有用性进行评分（1-5分，1分为完全没用，5分为非常有用）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于提升肺炎诊疗服务，您还有哪些具体的意见或建议？
请留下您对本次诊疗过程中，印象最深刻的一位医护人员或一件事（可选填）：