1. 您本次就诊的主要原因是？
初次确诊糖尿病
复诊调整治疗方案
血糖控制不佳
糖尿病并发症筛查/管理
其他
3. 总体而言，您对本科室提供的血糖管理指导服务满意度如何？(1分非常不满意，5分非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
4. 您有多大可能向其他有血糖管理需求的朋友或家人推荐本科室？(0-10分，0分完全不可能，10分极有可能)
5. 您认为医生在解释病情、治疗方案和血糖控制目标时，是否清晰易懂？
非常清晰易懂
比较清晰
一般
不太清晰
非常不清晰
6. 您认为护士/健康教育师在指导您进行血糖监测、胰岛素注射等操作时，是否耐心、细致？
非常耐心细致
比较耐心细致
一般
不太耐心细致
非常不耐心细致
7. 您主要通过哪些形式接受血糖管理指导？（可多选）
门诊面对面交流
住院期间床旁指导
健康教育讲座/小组活动
电话/线上咨询
发放的宣传手册/资料
医院官方APP/公众号推送
其他
8. 您对目前接受的饮食指导（如食物选择、份量控制、进餐时间等）的实用性评价如何？(1分非常不实用，5分非常实用)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
9. 您对目前接受的运动指导（如运动类型、强度、频率、注意事项等）的实用性评价如何？(1分非常不实用，5分非常实用)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
10. 当您对治疗方案或自我管理有疑问时，是否能方便、及时地联系到医护人员并获得解答？
非常方便及时
比较方便及时
一般
不太方便及时
非常不方便
11. 您认为目前的血糖管理指导在哪些方面对您帮助最大？（可多选）
明确了控制目标
学会了正确使用药物
掌握了饮食控制方法
了解了合适的运动方式
学会了应对低血糖/高血糖
改善了监测记录习惯
增强了自我管理信心
其他
12. 在血糖自我管理过程中，您目前遇到的主要困难或挑战是什么？（可多选）
饮食控制难以坚持
规律运动难以执行
血糖监测频率不够
药物副作用或注射不便
对并发症感到担忧/焦虑
难以记住复诊时间或医嘱
医疗费用负担
其他
14. 您对医护人员指导您使用血糖监测设备的清晰度评价如何？
非常清晰
比较清晰
一般
不太清晰
未接受过相关指导
15. 您认为本科室提供的心理支持或情绪疏导（如缓解对疾病的焦虑、压力等）是否充分？(1分非常不充分，5分非常充分)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
16. 与接受指导前相比，您最近的血糖控制情况（如糖化血红蛋白、空腹及餐后血糖）是否有改善？
有明显改善
有部分改善
变化不大
不如以前
不清楚/未复查
17. 您对复诊安排的合理性（如复诊间隔、预约便捷性等）是否满意？
18. 您希望未来增加或加强哪些方面的指导或服务？（可多选）
更个性化的饮食/运动方案
线上问诊/随访服务
病友交流互助平台
并发症预防专题教育
药物最新进展介绍
营养师/运动康复师一对一咨询
心理健康辅导
其他
19. 请您对本科室血糖管理指导服务提出最宝贵的一条改进建议：
20. 您的年龄属于以下哪个区间？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上