您本次就诊的主要诊断是？
糖尿病
甲状腺疾病（如甲亢、甲减）
骨质疏松症
肥胖症/代谢综合征
其他内分泌疾病
总体而言，您对本次心理疏导服务的满意度如何？（1分表示非常不满意，10分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是通过何种方式了解到或接触到心理疏导服务的？
主治医生推荐
护士/个案管理师介绍
科室宣传资料
病友交流
自行提出需求
您有多大意愿向其他有类似困扰的病友推荐本院的这项心理疏导服务？（0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
为您提供心理疏导服务的人员是？
精神科/心理科医生
经过培训的专科医生
心理治疗师/心理咨询师
专科护士/个案管理师
其他
疏导人员对您病情的了解程度如何？（1分表示完全不了解，10分表示非常了解）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
疏导人员的倾听耐心与共情能力如何？（1分表示非常差，10分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
疏导人员提供的建议或应对策略的实用性与可操作性如何？（1分表示非常差，10分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
心理疏导主要帮助您缓解了哪些方面的困扰？（可多选）
对疾病的恐惧与焦虑
治疗（如打针、吃药）带来的心理压力
生活方式改变（如饮食、运动）的适应困难
因疾病产生的家庭或社会关系压力
对疾病长期管理的迷茫与无助感
其他情绪问题（如抑郁、烦躁）
疏导的环境（私密性、安静程度等）是否让您感到舒适和安全？
非常舒适安全
比较舒适安全
一般
不太舒适安全
非常不舒适安全
您认为心理疏导服务对您整体疾病管理的帮助有多大？（1分表示毫无帮助，10分表示帮助极大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望未来心理疏导服务可以增加哪些内容或形式？（可多选）
更系统的疾病认知教育
正念、冥想等放松技巧训练
病友小组支持活动
家属共同参与的家庭会议
线上/电话随访疏导
更丰富的自助学习资料
与接受疏导前相比，您目前对自己疾病管理的信心如何？
对于改进内分泌科的心理疏导服务，您还有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上