您本次就诊的医疗机构类型是？
综合医院精神科/心理科
精神专科医院
社区卫生服务中心
私立心理诊所/门诊部
线上诊疗平台
您本次就诊的主要目的是？
首次确诊
复诊/调整治疗方案
定期随访
心理咨询/治疗
药物取药
请您对就诊环境（如安静度、私密性、舒适度）的满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您与接诊医生/治疗师的沟通时长大约为？
10分钟以内
10-20分钟
20-30分钟
30-45分钟
45分钟以上
请您对医生/治疗师倾听您病情的耐心程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生/治疗师用您能理解的方式解释病情和治疗方案的能力进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生是否与您共同商讨并制定了初步的治疗计划？
是，充分讨论并共同决定
是，主要由医生建议，我表示同意
否，主要由医生单方面决定
未制定明确计划
您当前接受的治疗方式包括哪些？（可多选）
药物治疗
认知行为疗法（CBT）等心理治疗
物理治疗（如经颅磁刺激）
生活方式指导（如运动、睡眠）
其他（请在后文说明）
暂未开始治疗
请您对当前治疗方式缓解您焦虑症状的有效性进行评分（1分完全无效，5分非常有效）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在治疗过程中，您是否遇到过以下困扰？（可多选）
药物副作用明显
治疗费用过高
复诊/随访不便
心理治疗资源难预约
感觉被标签化或歧视
家人/朋友不理解
未遇到明显困扰
医疗机构是否为您提供了关于焦虑症的科普资料或健康教育？
是，非常全面有用
是，但内容比较简单
否，完全没有提供
我不需要
在就诊过程中，医护人员是否尊重您的隐私（如谈话私密性、病历保密）？
总的来说，您有多大可能向其他有类似困扰的朋友推荐您就诊的这家医疗机构或这位医生？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
与您最初的期望相比，本次就诊的整体体验如何？
远超预期
略高于预期
符合预期
略低于预期
远低于预期
您认为当前焦虑症诊疗服务最需要改进的方面是？（可多选）
缩短预约和候诊时间
提高医生沟通时间和质量
降低治疗费用
增加心理治疗资源供给
加强公众科普减少病耻感
改善就诊环境
提供更便捷的复诊/随访渠道
其他（请在后文说明）
对于改善焦虑症患者的诊疗体验，您还有什么具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
您被诊断为焦虑症（或疑似）至今的时间大约是？
3个月以内
3个月-1年
1-3年
3-5年
5年以上