您本次就诊的主要原因是？
首次因失眠问题就诊
复诊/随访
因其他疾病就诊时提及失眠问题
健康体检时发现
其他
您本次就诊的医疗机构类型是？
三甲医院
二甲医院/区级医院
社区卫生服务中心
精神/心理专科医院
私立医疗机构/诊所
其他
您本次就诊的科室是？
神经内科
精神科/心理科
睡眠医学中心
中医科
全科/内科
其他
请您对本次就诊的“预约挂号便捷性”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就诊的“候诊环境与秩序”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“医生问诊的详细程度与耐心”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“医生对您失眠原因的解释清晰度”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次诊疗过程中，医生为您安排了哪些检查或评估？（可多选）
血液检查
多导睡眠监测(PSG)
量表评估（如失眠严重指数量表等）
心理评估
心电图/心脏相关检查
未安排检查
其他
请您对“检查/评估流程的便利性与舒适度”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“医生制定的治疗方案（如药物、认知行为疗法等）的个性化与针对性”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对“医生或药师对治疗方案（特别是药物）的副作用及注意事项的告知情况”进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您接受当前治疗方案后，您的失眠症状改善情况如何？
显著改善
有所改善
变化不大
没有改善，甚至加重
尚未开始治疗/无法评估
基于本次就诊的整体体验，您有多大可能向有失眠困扰的亲友推荐这位医生或这家医疗机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为在失眠诊疗过程中，哪些方面最需要改进？（可多选）
挂号难、等待时间长
医生问诊时间过短
医患沟通不充分
检查费用高昂
治疗方案效果不明显
药物副作用大
缺乏长期随访管理
健康宣教不足
其他
您更倾向于通过哪种方式获得失眠相关的健康知识或复诊指导？
线下复诊时与医生面对面交流
医院官方APP/小程序在线咨询
电话随访
加入医患微信群/线上社区
阅读医院提供的纸质/电子宣传资料
其他
对于改善失眠症的诊疗服务，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56-65岁
66岁及以上
您的失眠症状持续了多久？
少于1个月
1-6个月
6个月-1年
1-3年
3年以上