您本次寻求诊疗的主要恐惧症类型是？
特定恐惧症（如恐高、恐针等）
社交恐惧症
广场恐惧症
其他（请在下一题说明）
您选择当前诊疗机构/医生的主要原因是？
专业声誉/口碑
地理位置便利
亲友推荐
医保覆盖
网络搜索/广告
其他
请对您首次就诊时，医生/咨询师对您症状的评估和解释的清晰度进行评分。（1分表示非常不清晰，5分表示非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从0到10分，您有多大可能向有类似困扰的亲友推荐您的主治医生或当前诊疗机构？
您接受的主要治疗方式是？
认知行为疗法（CBT）
暴露疗法
药物治疗
支持性心理治疗
多种方式结合
其他
请对治疗方案的针对性（即是否贴合您的个人情况）进行评分。（1分表示非常不贴合，5分表示非常贴合）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对治疗过程中医生/咨询师表现出的共情与支持程度进行评分。（1分表示非常不支持，5分表示非常支持）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在诊疗过程中，哪些方面让您感到满意？（可多选）
医护人员的专业能力
医护人员的耐心与沟通
就诊环境的舒适与私密性
预约与流程的便捷性
治疗费用的透明度
提供的科普资料或自助工具
随访与后续支持
您认为当前诊疗服务在哪些方面仍有改进空间？（可多选）
候诊时间
治疗费用
医患沟通时间
治疗方法的解释说明
隐私保护措施
后续跟进与支持
就诊环境
其他
诊疗期间，机构是否为您提供了应对恐惧发作的应急指导或资源？
是，非常详细实用
是，但比较简单
没有提供
不记得/不确定
总体而言，您对本次恐惧症诊疗的整体体验满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于本次经历，您未来若需要心理/精神科相关服务，是否会优先考虑当前机构？
您对恐惧症诊疗服务的普及、可及性或社会支持方面，有什么样的期望或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
您目前居住的城市类型是？
一线城市（如北京、上海等）
新一线/二线城市
三线及以下城市
乡镇或农村