您本次就诊或探访的医院类型是？
公立三甲医院
公立二甲/社区医院
私立医院
专科医院（如口腔、眼科）
其他
您本次使用医院卫生间的主要身份是？
门诊患者
住院患者
患者家属/陪护人员
医院工作人员
其他访客
您本次使用的卫生间位于医院的哪个区域？
门诊大厅/候诊区
住院部病房楼层
急诊区域
医技检查区（如影像科、检验科）
行政办公区
其他
请对您本次使用的卫生间整体清洁度进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您进入卫生间时，第一印象（如气味）如何？
清新无异味
有轻微消毒水/清洁剂气味
有轻微异味但可接受
有明显难闻气味
气味非常刺鼻难以忍受
您观察到卫生间地面（如瓷砖、地板）的清洁状况如何？
非常干净，无水渍污渍
基本干净，偶有轻微水渍
一般，可见少量污渍或灰尘
比较脏，有明显污渍或垃圾
非常脏，污秽不堪
您使用的厕位（马桶/蹲坑）清洁状况如何？
非常干净，已消毒
基本干净，无明显污渍
一般，有少量水渍或污迹
较脏，有可见污渍或毛发
非常脏，无法使用
洗手台、水龙头及镜子区域的清洁状况如何？
非常干净，台面无水渍，镜子明亮
基本干净，有少量水渍
一般，有明显水渍或皂渍
较脏，台面有污渍，镜子模糊
非常脏，台面潮湿杂乱
卫生纸、擦手纸、洗手液等耗材的供应情况如何？
供应充足，均可正常使用
卫生纸充足，但洗手液或擦手纸缺失
卫生纸时有时无
经常缺失多项耗材
完全没有任何耗材
您观察到垃圾桶（包括厕位内和公共区域）的清理是否及时？
清理非常及时，未满溢
基本及时，偶尔轻微满溢
一般，有时会满溢
清理不及时，经常满溢
垃圾桶已满溢，周围有垃圾
您认为当前卫生间最需要改进的方面是？（可多选）
加强地面及厕位的日常清洁频率
改善通风，消除异味
确保洗手液、卫生纸等耗材持续供应
增加消毒设施（如自动感应消毒液）
改善照明和设施维护（如损坏的门锁、冲水阀）
增设无障碍卫生间或母婴设施
加强使用者的公共卫生意识宣传
其他
您在卫生间内是否看到明确的清洁记录或消毒公示？
有，且信息清晰、日期最新
有，但信息模糊或日期非当日
未看到任何清洁记录
未留意
与您去过的其他公共场所（如商场、车站）的卫生间相比，您认为这家医院卫生间的清洁水平如何？
基于您本次的体验，您有多大可能向他人推荐这家医院的卫生环境？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为医院卫生间的清洁状况是否会影响您对医院整体服务质量的评价？
影响非常大，是重要考量因素
有一定影响
影响不大，更关注医疗技术
完全没有影响
对于提升医院卫生间清洁度和使用体验，您还有哪些具体的意见或建议？