请问您本次的身份是？
行动不便的患者或家属
使用轮椅/助行器人士
老年人（65岁及以上）
孕妇或怀抱婴幼儿者
普通就医者/访客
医院工作人员
您使用医院无障碍卫生间的频率是？
经常使用
偶尔使用
第一次使用
从未使用过（请转至第5题）
您最近一次使用本院无障碍卫生间是在哪个区域？
门诊楼
急诊科
住院部
医技检查区（如影像科）
公共大厅/走廊
总体而言，您对本次使用的无障碍卫生间的清洁卫生状况满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
无障碍卫生间的标识是否清晰、易于寻找？
非常清晰，很容易找到
比较清晰，但需要稍加寻找
标识不清，很难找到
没有注意到相关标识
您认为以下哪些无障碍设施对您（或您陪伴的人）最为重要？【多选题】
宽敞的轮椅回转空间
无障碍厕位（带扶手）
低位洗手池/自动感应水龙头
紧急呼叫按钮
安全扶手（墙面、马桶旁）
防滑地面
易于开关的门（如自动门或外开式门）
您对无障碍卫生间内部空间的宽敞程度（如轮椅能否顺利进入和转弯）满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
卫生间的门（包括入口门和厕位门）是否便于您（或轮椅使用者）开启和关闭？
非常方便，设计合理
比较方便，但稍有不便
不方便，需要他人帮助
非常困难，几乎无法独立操作
厕位内的安全扶手是否牢固、位置合适？
非常牢固且位置合适
比较牢固，位置尚可
不够牢固或位置不当
没有安全扶手
洗手池的高度和水龙头操作方式是否方便？
高度合适，操作（如感应）非常方便
高度基本合适，操作比较方便
高度不合适或操作不便
未使用洗手池
您是否注意到并测试了紧急呼叫装置？其是否处于可用状态？
有，测试过且可用
有，但未测试/不确定是否可用
有，但发现已损坏
没有注意到有紧急呼叫装置
您在使用过程中遇到过哪些问题或不便？【多选题】
设施损坏（如扶手松动、门锁坏）
卫生状况差
被非残障人士占用
空间被杂物堵塞
缺少必要的辅助设施（如纸巾、洗手液）
地面湿滑
照明不足
没有遇到明显问题
与普通卫生间相比，您认为本院无障碍卫生间的维护和管理水平如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本院无障碍卫生间的数量是否充足？
非常充足，随时可用
基本充足，偶尔需要等待
不太充足，经常需要寻找或等待
严重不足，很难找到
基于您的体验，您有多大可能向其他有需要的人推荐使用本院的无障碍卫生间？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您希望医院在无障碍卫生间方面优先进行哪些改进？【多选题】
增加数量与分布点
加强日常清洁与维护
升级设施（如更换为自动门、智能马桶）
改善标识系统与指引
增设婴儿护理台等多元化辅助设施
加强管理，避免非残障人士占用
其他
对于改善本院无障碍卫生间，您还有哪些具体的意见或建议？