您在本院的主要身份是？
患者
患者家属/陪护人员
本院医护人员
本院行政/后勤人员
访客/其他外来人员
您通常使用医院电梯的频率是？
每天多次
每天1-2次
每周几次
每月几次
很少使用
您最常使用的电梯类型是？
门诊/公共区域客梯
住院部客梯
手术/医技专用梯
货梯
不固定/都用
请对您最常使用的电梯内部整体清洁度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为电梯轿厢内地面的清洁状况如何？
非常干净，无污渍杂物
比较干净，偶有灰尘
一般，有明显脚印或污渍
较差，有垃圾或水渍
非常脏，影响使用
您认为电梯轿厢内壁（包括墙面、镜面、扶手）的清洁状况如何？
非常干净，光洁无痕
比较干净，偶有手印
一般，有可见污迹或灰尘
较差，有涂抹或污渍
非常脏，令人不适
您是否在电梯内闻到过不愉快的气味（如消毒水过浓、食物、垃圾等异味）？
从未有过
偶尔有，但很轻微
有时有，比较明显
经常有，令人不适
总是有，难以忍受
您曾在电梯内观察到以下哪些不洁现象？（可多选）
地面有垃圾（纸巾、包装袋等）
地面有液体污渍或水迹
墙面/按钮有污迹或手印
角落有积尘或蜘蛛网
有食物残渣或异味
未发现明显不洁现象
您认为电梯内的通风和空气循环状况如何？
非常好，空气清新
较好，基本无异味
一般，有时感觉闷
较差，常有异味
非常差，空气污浊
您是否注意到电梯内有明确的清洁消毒记录或标识？
每次都能看到，且信息更新及时
经常能看到
偶尔能看到
很少看到
从未看到过
您认为电梯清洁维护的频率是否足够？（1分非常不足，5分非常充足）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常在什么时间段感觉电梯相对更干净？
清晨（8点前）
上午（8-12点）
下午（12-18点）
晚上（18点后）
没有明显感觉
与医院其他公共区域（如走廊、候诊区、卫生间）相比，您认为电梯的清洁度如何？
您认为电梯的清洁状况是否会影响您对医院整体卫生安全的信任度？
影响非常大
影响比较大
有一定影响
影响很小
完全没有影响
您认为哪些措施能有效提升医院电梯的清洁度？（可多选）
增加清洁频次（尤其是高峰时段后）
加强消毒，尤其是按钮、扶手等高频接触部位
增设免洗洗手液或消毒纸巾
完善并公示清洁消毒记录
加强宣传，引导使用者文明乘梯
增加垃圾桶或垃圾袋
优化通风系统
您是否愿意主动维护电梯内的清洁（如捡起小垃圾、提醒他人）？
非常愿意，这是我的责任
比较愿意，如果方便的话
看情况，视污秽程度而定
不太愿意，这是清洁人员的职责
完全不愿意
对于改善本院电梯的清洁卫生状况，您还有什么具体的意见或建议？