您通常以何种身份在医院食堂用餐？
医院员工（医生/护士/行政等）
患者
患者家属/陪护人员
访客/其他
您平均每周在医院食堂用餐的频率是？
几乎每天
每周3-5次
每周1-2次
偶尔（少于每周1次）
请对食堂整体环境卫生（地面、桌面、空气等）的清洁程度进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否经常看到食堂工作人员在工作时佩戴口罩、手套等卫生防护用品？
请对餐具（碗、盘、筷子、勺子）的清洁与消毒情况评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为食堂在以下哪些卫生方面需要重点改进？（可多选）
后厨操作区域卫生
就餐区域清洁
餐具消毒
食材存储与保鲜
工作人员个人卫生
餐厨垃圾处理
防虫防鼠措施
其他
您是否曾因食堂卫生问题（如食物不洁、餐具不净等）感到不适或担忧？
是，有过实际不适
是，有过担忧但无不适
否，从未有过
请对食堂的通风情况与室内空气质量进行评分。（1分非常闷浊，5分非常清新）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否注意到食堂有明确的食品留样、卫生检查记录等公示信息？
有，且清晰可见
有，但不明显
没有注意到
完全没有
基于卫生状况，您有多大可能向同事或亲友推荐本院食堂？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为食堂的洗手设施（如洗手液、干手设备）是否充足、便利且干净？
非常充足便利且干净
比较充足便利
一般
不太便利或不够干净
非常不便且脏乱
您认为食堂在保障食品安全方面，哪些措施让您感到放心？（可多选）
明厨亮灶（可看到后厨）
工作人员规范着装
食材来源公示
定期消毒公示
餐具高温消毒
未发现异物
其他
请对食堂餐厨垃圾的清理及时性与垃圾桶周边卫生状况评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您去过的其他医院或单位食堂相比，您认为本院食堂的卫生水平如何？
对于提升医院食堂的卫生安全水平，您有哪些具体的意见或建议？（如：增加消毒频次、加强员工培训、改善通风等）
您是否愿意在未来参与食堂卫生的监督或意见反馈活动？