您本次来社区卫生服务中心的主要目的？
常见病诊疗
慢性病配药/复诊
预防接种
健康体检
家庭医生签约/咨询
其他
您选择来本中心就诊的首要原因是？
距离近，方便
熟悉医生，信任感强
费用相对较低
服务态度好
转诊/推荐而来
其他
请您对本次就诊的整体满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐本社区卫生服务中心？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为本中心的就诊环境（如候诊区、诊室）是否整洁舒适？
非常整洁舒适
比较整洁舒适
一般
不太整洁舒适
非常不整洁舒适
您本次就诊的等候时间（从挂号到见到医生）是否合理？
非常合理，几乎无需等待
比较合理，可以接受
一般
等待时间较长，但能忍受
等待时间过长，难以接受
接诊医生是否耐心、仔细地听取了您的病情描述？
非常耐心仔细
比较耐心
一般
不太耐心
非常不耐烦
医生对您的病情解释和诊疗方案说明是否清晰易懂？
非常清晰易懂
比较清晰
一般
不太清晰
完全听不懂
药房工作人员发药时，是否清晰告知了用法用量及注意事项？
是，非常清晰
是，比较清晰
一般，简单提及
否，没有告知
未在本中心取药
您对本次就诊的医疗费用（包括药费）是否感到透明、合理？
非常透明合理
比较透明合理
一般
不太透明合理
非常不透明合理
您认为本中心在以下哪些方面有待改进？（可多选）
延长服务时间（如开设夜诊、周末门诊）
增加专家或专科医生坐诊
优化预约挂号流程
缩短候诊及检查等候时间
改善就诊环境与设施
提升医护人员沟通态度
丰富药品供应种类
其他
如果已签约，您对家庭医生服务的整体满意度如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用（未签约）
您对本社区卫生服务中心最不满意或最希望改进的一点是什么？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上