您在过去一年内，是否有过从基层医疗机构（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院）向上一级医院转诊的经历？
您最近一次转诊的主要原因是？
基层医疗机构设备/药品不足
需要更专业的专科医生诊断
病情复杂或加重
基层医生建议转诊
个人要求转诊
您是通过何种方式了解到转诊流程的？
基层医生主动告知
医疗机构宣传栏/手册
亲友告知
自行查询（如网络、电话）
完全不了解
请对基层医生在转诊前，向您解释转诊必要性和目的（如病情、目标医院/科室）的清晰度进行评分。（1分=非常不清晰，5分=非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
转诊过程中，基层医疗机构为您提供了哪些协助？（可多选）
开具规范的转诊单/证明
帮助联系或预约目标医院/医生
提供目标医院的相关信息（如地址、科室）
进行初步的病情交接
未提供任何协助
请对转诊手续（如开转诊单、盖章、信息填写）的办理便捷程度进行评分。（1分=非常不便，5分=非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否在转诊过程中遇到了信息不明确或衔接不畅的问题？
如果遇到问题，主要出现在哪个环节？（可多选）
转诊指征和理由沟通不清
目标医院/科室信息不明确
转诊单等文件不规范或缺失
接收医院不了解转诊患者情况
医保报销衔接不畅
未遇到问题
请对接收医院（上级医院）对您转诊信息的了解程度和接诊准备情况进行评分。（1分=完全不了解/无准备，5分=非常了解/准备充分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
转诊至上级医院后，您是否还需要重复进行已在基层做过的检查？
大部分需要重复
部分需要重复
基本不需要重复
不清楚
请对本次转诊整体所花费的时间（从决定转诊到在上级医院顺利就诊）的满意度进行评分。（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于您本次的转诊体验，您有多大可能向亲友推荐通过此转诊渠道就医？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
您认为转诊服务对您最终获得有效治疗的帮助有多大？
非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助不大
完全没有帮助
您认为当前基础医疗转诊服务最需要改进的方面是？（可多选）
转诊标准和流程的透明度
基层与上级医院的信息共享
转诊过程中的患者指导与沟通
转诊手续的简化
上级医院的接诊效率与态度
医保政策的配套与衔接
总体而言，您对本次基础医疗转诊服务的整体满意度如何？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于完善基础医疗转诊服务体系，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您本次转诊涉及的医疗费用，医保报销是否顺畅？
非常顺畅，按政策直接结算
比较顺畅，但需要自己先垫付再报销
不太顺畅，报销流程复杂
尚未进行报销，不清楚
不涉及医保报销