您接受慢性病管理服务的主要医疗机构类型是？
社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院/村卫生室
综合医院全科/内科门诊
专科医院
其他
您所管理的慢性病主要类型是？
高血压
糖尿病
冠心病/心脑血管疾病
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
慢性肾脏病
其他
您接受该机构的慢性病管理服务时长是？
6个月以下
6个月-1年
1-3年
3-5年
5年以上
总的来说，您有多大可能向身边有类似慢性病的朋友或家人推荐您目前接受管理的这家医疗机构？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
您对为您提供服务的医生/健康管理师的专业知识和技能的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对医生/健康管理师在沟通解释病情、治疗方案及注意事项方面的清晰度和耐心程度的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您接受的管理服务中，包含以下哪些内容？（可多选）
定期血压/血糖监测
用药指导与调整
生活方式（饮食、运动）指导
定期随访（电话/上门/门诊）
健康教育与知识讲座
并发症筛查与转诊建议
心理支持与疏导
您对慢性病管理服务中，各项检查、随访的时间安排是否方便、合理的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对在机构内进行挂号、缴费、取药等流程的便捷性满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对获取慢性病相关健康教育资料（如手册、视频、公众号推送等）的便利性和实用性的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否曾通过电话、在线平台（如APP、微信）等方式与您的管理医生/团队进行过联系？
是，经常使用
是，偶尔使用
否，但知道有此渠道
否，不知道有此渠道
如果您使用过线上联系渠道，您对其响应速度和问题解决效果的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总体而言，您认为目前的慢性病管理服务对您控制病情（如指标稳定、症状改善）的帮助有多大？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前慢性病管理服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加医生/团队的服务时间和可及性
提供更个性化、精细化的管理方案
加强医患沟通与互动
简化就诊和随访流程
降低药品或检查费用
提供更多元化的健康教育形式
加强与其他专科的转诊协作
提升线上服务功能与体验
您每年在慢性病管理（包括挂号、检查、购药等）上的自付费用大致是多少？
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000-10000元
10000元以上
综合考虑服务效果与费用，您对当前慢性病管理服务的性价比满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您的年龄属于以下哪个区间？
18-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
对于进一步完善基础医疗慢性病管理服务，您还有哪些具体的意见或建议？