您本次到访的医疗机构类型是？
社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院
村卫生室
诊所/门诊部
其他
您是否在卫生间内闻到明显异味？
完全没有异味
有轻微异味，但可接受
有明显异味，令人不适
异味非常严重，难以忍受
卫生间内的通风情况如何？
通风良好，空气清新
通风一般，无明显憋闷感
通风较差，感觉有些憋闷
基本不通风，空气污浊
卫生间内的照明亮度是否充足？
非常明亮，视线清晰
亮度适中，基本够用
有些昏暗，看东西费力
非常昏暗，影响使用
您发现卫生间存在以下哪些设施问题？（可多选）
厕位门锁损坏
冲水装置失灵
水龙头不出水或漏水
洗手液/擦手纸短缺
马桶/便池堵塞
地面湿滑
照明灯具损坏
以上均无
无障碍卫生间（如有）的设施是否完好、便于特殊需求人士使用？
设施完善，使用方便
设施基本可用，但有瑕疵
设施有损坏，使用不便
未设置或未注意到无障碍卫生间
卫生间内是否提供了足够的隐私保护（如隔板高度、门缝大小）？
隐私保护非常好
隐私保护较好
隐私保护一般
隐私保护较差
卫生间的厕位数量是否满足高峰时段的需求？
完全满足，无需等待
基本满足，偶尔需短时等待
经常不足，需要排队等待
严重不足，等待时间很长
您对卫生间内提供的洗手液、擦手纸/干手器等卫生用品的供应情况是否满意？
非常满意，供应充足
比较满意，偶尔短缺
一般，经常短缺
不满意，总是短缺或没有
请对卫生间内设置的扶手、紧急呼叫铃（如有）等安全辅助设施的完备性与可靠性进行评分。（1分为非常差，5分为非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否注意到卫生间内有清晰的清洁消毒记录或标识？
有，且记录清晰及时
有，但记录模糊或未及时更新
没有相关记录或标识
未注意
与您去过的其他公共场所（如商场、车站）的卫生间相比，您认为此医疗机构的卫生间环境处于什么水平？
基于本次体验，您向他人推荐使用该医疗机构卫生间的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为改善医疗卫生间环境，最应优先提升哪些方面？（可多选）
加强清洁频率与质量
改善通风与除臭系统
维修与更新老旧设施
增加厕位数量
保障洗手液、纸巾等耗材供应
提升照明亮度
加强隐私保护设计
完善无障碍与安全设施
对于该医疗机构卫生间的环境与管理，您还有哪些具体的意见或建议？