您本次接受的是哪一类基础医疗服务？
普通门诊
急诊
预防接种
健康体检
慢性病管理（如高血压、糖尿病随访）
其他
您是在哪个类型的医疗机构接受本次服务的？
社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院
村卫生室
综合医院/专科医院（基层科室）
诊所/门诊部
其他
请对本次就医过程中，医务人员的服务态度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对医生问诊的细致程度和耐心程度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对护士或其他医务人员的操作专业性和熟练度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医生解释病情、治疗方案及注意事项是否清晰易懂？
您在就诊过程中，等候时间（如挂号、候诊、检查、取药）是否在您可以接受的范围内？
完全接受，等候时间很短
基本接受，等候时间合理
一般，等候时间稍长
不太能接受，等候时间过长
完全不能接受，等候时间极长
请对医疗机构的就诊环境（如卫生状况、安静程度、空间布局）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前基础医疗服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
缩短等候时间
提高医务人员服务态度
提升医生诊疗水平
改善就医环境
降低医疗费用
优化预约挂号流程
加强健康知识宣教
延长服务时间（如夜间、周末）
其他
您有多大可能性愿意向亲友推荐这家医疗机构？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您通过何种渠道了解到这家医疗机构？
亲友推荐
社区宣传
网络搜索/评价
医保定点单位
就近选择
其他
您认为该医疗机构的收费是否公开透明、合理？
非常公开透明且合理
比较公开透明合理
一般
不太透明，部分收费存疑
非常不透明，收费不合理
请对医疗机构提供的便民服务（如饮水、轮椅、指引标识清晰度等）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您后续如有类似健康问题，是否会优先选择再次来此就诊？
您对提升本地区基础医疗服务质量，还有什么具体的意见或建议？