您本次就诊的主要原因是？
耳部不适（如耳鸣、听力下降、耳痛等）
鼻部不适（如鼻塞、流涕、鼻出血、嗅觉异常等）
咽喉部不适（如咽痛、声音嘶哑、异物感等）
头部颈部相关症状（如头晕、颈部肿块等）
复诊/定期复查
其他
您是通过何种方式预约本次门诊的？
医院官方APP/微信公众号
电话预约
现场挂号
第三方平台（如支付宝、健康云等）
通过社区/家庭医生转诊
未预约，直接前来
请您对门诊预约流程的便捷性进行评分（1分表示非常不便捷，5分表示非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您从到达医院至完成挂号/签到，大约等待了多长时间？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
在候诊期间，导诊/分诊台工作人员的服务态度如何？
非常热情、主动、清晰
比较礼貌、能回答问题
一般，无明显感受
比较冷淡、不耐烦
未接触
您本次就诊的医生问诊和检查是否充分、细致？
非常充分细致，耐心解答所有疑问
比较充分，基本涵盖了主要问题
一般，感觉有些仓促
不够充分，很多疑问未得到解答
不清楚
请您对医生解释病情、治疗方案及注意事项的清晰易懂程度进行评分（1分表示非常不清晰，5分表示非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生在诊疗过程中，是否充分尊重您的隐私（如检查时拉帘、轻声沟通等）？
非常尊重，做得很好
比较尊重
一般，偶有不妥
不太尊重，有待改进
未涉及隐私环节
本次就诊过程中，您接触了以下哪些医技科室或服务环节？（可多选）
听力检查室
鼻内镜检查室
喉镜检查室
影像科（如CT、X光）
检验科（抽血、化验）
药房
治疗室（如换药、雾化）
均未接触
您对医技科室（如检查室）工作人员的技术操作和服务态度是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未接触
在缴费、取药等环节，您认为流程是否顺畅？
非常顺畅，指引清晰
比较顺畅，稍有等待
一般，流程有些复杂
不太顺畅，多次排队或找不到地方
未经历此环节
请您对本次就诊的整体环境（如候诊区整洁度、安静程度、标识清晰度）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于本次就诊体验，您有多大可能向亲友推荐我院的耳鼻喉科门诊？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为我院耳鼻喉科门诊在哪些方面最值得肯定？（可多选）
医生专业水平高
护士/医技人员服务好
就诊流程便捷高效
医疗设备先进
环境舒适整洁
沟通充分、人文关怀好
其他
您认为最需要改进的方面是？（可多选）
缩短候诊时间
优化预约挂号系统
改善医患沟通
提升检查效率
改善就诊环境
简化缴费取药流程
加强隐私保护
其他
对于提升耳鼻喉科门诊服务质量，您是否有其他具体的意见或建议？
您的年龄区间是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上