患者本次就诊的主要先天性心脏病类型是？
房间隔缺损 (ASD)
室间隔缺损 (VSD)
动脉导管未闭 (PDA)
法洛四联症
其他复杂先心病
不清楚/未确诊
您本次就诊的主要目的是？
初次诊断
定期复查
术前评估
术后复查
咨询/第二诊疗意见
其他
请您对本次门诊/住院的预约挂号流程的便捷性进行评分（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对门诊/住院期间，医护人员的服务态度（如耐心、尊重、沟通意愿）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生解释病情、治疗方案及风险的清晰度和充分性进行评分（1分非常不清晰，5分非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对检查/检验（如心脏超声、心电图等）的预约、等候及报告获取的及时性进行评分（1分非常不及时，5分非常及时）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于本次诊疗体验，您有多大可能向其他有类似需求的亲友推荐我院？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
在本次诊疗过程中，您认为哪些方面做得比较好？（可多选）
环境设施整洁舒适
就诊指引清晰
医生专业水平高
护士护理细心周到
医患沟通充分
检查效率高
费用透明合理
其他
您认为我院在先天性心脏病诊疗服务中，哪些方面最需要改进？（可多选）
缩短预约和等候时间
优化缴费和报销流程
加强多学科会诊协作
提供更详细的健康教育资料
改善住院病房条件
加强术后康复指导与随访
降低医疗费用
其他
您是否清楚出院后的康复注意事项、用药指导和复诊计划？
您主要通过哪些渠道了解先天性心脏病的健康知识？（单选最主要的渠道）
主治医生/护士讲解
医院发放的宣传资料
医院官网/公众号
其他网络平台（如搜索引擎、社交媒体）
病友交流
其他
请您对我院提供的整体医疗技术水平与专业能力进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次诊疗的总体满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对我院先天性心脏病诊疗服务还有哪些具体的意见或建议？
患者的年龄阶段属于？
婴幼儿 (0-3岁)
儿童 (4-12岁)
青少年 (13-18岁)
成人 (18岁以上)
您本次就诊的科室主要是？
心血管内科门诊
心脏外科门诊
心脏超声科
住院部（内科/外科）
其他
您本次的诊疗费用主要来源是？
基本医疗保险
商业保险
自费
医疗救助/慈善基金
多种方式组合
与您的预期相比，本次诊疗的实际效果如何？
远超预期
略超预期
符合预期
略低于预期
远低于预期