您本次就诊的科室是？
屈光手术中心（近视、远视、散光矫正）
白内障科
青光眼科
眼底病科
眼表与角膜病科
小儿眼科与斜弱视科
眼整形与眼眶病科
视光中心（验光配镜）
其他
您本次接触的主要医护人员类型是？
挂号/收费/药房窗口人员
分诊/导诊护士
门诊医生
检查/检验科室医技人员
住院部护士
住院部医生
手术室医护人员
其他
请您对本次接触的医护人员的【礼貌与尊重】程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次接触的医护人员的【耐心倾听与沟通】程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次接触的医护人员的【解释病情与治疗方案清晰度】进行评分（1分非常不清楚，5分非常清楚）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次接触的医护人员的【主动关心与安抚情绪】程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次接触的医护人员的【工作效率与及时响应】进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于本次就诊体验，您有多大可能向亲友推荐我院？（0分完全不可能，10分极有可能）
您认为医护人员在服务态度方面，哪些细节让您感到特别满意？（可多选）
面带微笑，语气亲切
使用尊称（如先生、女士、阿姨等）
主动提供帮助（如搀扶、指引）
耐心解答所有疑问，不厌其烦
保护患者隐私（如诊室关门、小声交流）
在等待时给予安抚和解释
其他
您认为当前服务中，哪些方面最需要改进？（可多选）
减少排队和等待时间
提高沟通解释的通俗易懂性
增加对患者焦虑情绪的关照
改善就诊环境的秩序与安静度
加强各科室间的衔接与指引
规范收费项目的透明解释
其他
当您有疑问或需要帮助时，是否能方便地找到工作人员并获得有效帮助？
非常方便，能立即解决
比较方便，但需要等待一下
不太方便，需要自己多方询问
很不方便，几乎找不到人
您是否曾因医护人员的服务态度问题，考虑过更换医院或医生？
从未考虑过
偶尔有过念头
经常考虑
已经因此更换过
请描述一次您在我院感受到的【最满意】的服务经历或一位让您印象深刻的医护人员（可选填）
请提出一条您认为最迫切的、关于改善医护人员服务态度的具体建议（可选填）
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您来本院就诊的频率大概是？
第一次
每年1-2次
每年3次及以上
长期复诊/治疗