您本次就诊的科室是？
牙体牙髓科
牙周科
口腔颌面外科
口腔修复科
口腔正畸科
儿童口腔科
口腔种植科
其他
您通过何种渠道预约本次门诊？
医院官方APP/微信小程序
电话预约
现场挂号
第三方平台（如支付宝、健康平台等）
未预约，直接就诊
请您对本次预约/挂号过程的便捷性进行评分。（1分表示非常不便捷，5分表示非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您到达医院后，导诊/分诊台工作人员的引导是否清晰、及时？
非常清晰及时
比较清晰及时
一般
不太清晰及时
非常不清晰及时
请您对候诊区的环境（如整洁度、舒适度、秩序）进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您本次的实际候诊时间与预约时间相比如何？
基本准时，等待时间很短
稍有延迟，但在可接受范围内
延迟较长，等待时间令人烦躁
提前就诊
接诊医生在问诊时，是否耐心倾听并充分了解了您的病情和诉求？
非常耐心充分
比较耐心充分
一般
不太耐心充分
非常不耐烦
医生对您的病情、治疗方案及可能风险的讲解是否清晰、易懂？
非常清晰易懂
比较清晰易懂
一般
不太清晰易懂
非常不清晰
护士/助理在治疗过程中的配合（如准备器械、安抚情绪等）是否专业、到位？
非常专业到位
比较专业到位
一般
不太专业到位
非常不到位
请您对治疗过程中的疼痛控制与舒适度进行评分。（1分表示非常疼痛/不舒适，5分表示基本无痛/非常舒适）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
治疗后，医护人员是否清晰告知了注意事项（如用药、饮食、复诊时间等）？
非常清晰全面
比较清晰
一般，部分信息未告知
不太清晰
完全没有告知
您对本次治疗/检查所使用设备、器械的卫生安全状况是否放心？
药房工作人员发药时，对药品用法、用量的交代是否清楚？
非常清楚
比较清楚
一般
不太清楚
非常不清楚
本次未取药
请您对本次门诊收费的透明度与合理性进行评分。（1分表示非常不透明/不合理，5分表示非常透明/合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医院的整体标识（如科室指引、卫生间指示等）是否清晰易找？
非常清晰易找
比较清晰
一般
不太清晰
非常不清晰，经常迷路
您认为我院门诊服务在以下哪些方面最需要改进？
预约挂号系统
候诊时间与秩序
医患沟通与解释
治疗技术/效果
服务态度（医生、护士、前台等）
就诊环境与卫生
收费与医保流程
后续随访与关怀
其他
基于本次就诊体验，您有多大可能向亲友推荐我院？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
对于提升我院门诊服务质量，您是否有其他具体的意见或建议？（选填）