您本次拔牙的主要原因是？
龋齿（蛀牙）严重
智齿阻生/发炎
牙周病导致牙齿松动
正畸（矫正牙齿）需要
牙齿外伤
其他
您是通过何种渠道了解到我院并选择来此拔牙的？
亲友推荐
网络搜索/线上平台（如大众点评、美团）
社区/单位宣传
路过看到
其他
请对您本次预约挂号过程的便捷性进行评分（1-5分，1分为非常不便捷，5分为非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
接诊医生在治疗前，是否清晰、耐心地向您解释了病情、治疗方案及风险？
非常清晰且耐心
比较清晰
一般，解释比较简单
不太清晰，有些疑问
完全没有解释
请对医生在治疗过程中的操作技术熟练度进行评分（1-5分，1分为非常不熟练，5分为非常熟练）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在治疗过程中，您是否感到明显的疼痛或不适（超出您的预期）？
完全没有，比预想的轻松
有轻微不适，但在可接受范围内
有较明显疼痛，但可以忍受
疼痛剧烈，难以忍受
护士在治疗过程中的配合与协助（如安抚情绪、传递器械等）是否到位？
非常到位，让人安心
比较到位
一般
不太到位
非常不到位
治疗结束后，医护人员是否详细告知了术后注意事项（如饮食、用药、口腔卫生等）？
非常详细，并提供了书面指导
口头告知比较详细
简单告知了几句
告知不清，我自己查询的
完全没有告知
您认为我院在拔牙服务方面，哪些环节做得比较好？（可多选）
预约便捷
环境舒适
医生专业水平
医患沟通
护士服务
术后指导
收费透明
整体效率
您认为我院在拔牙服务方面，哪些方面有待改进？（可多选）
缩短候诊时间
改善候诊环境
加强治疗前的沟通解释
提升治疗中的舒适度（如麻醉效果）
优化术后回访与关怀
降低治疗费用
提供更多医保报销项目
其他
从0到10分，您有多大可能向亲友推荐我院的拔牙服务？（0分=完全不可能，10分=极有可能）
与您之前在其他医疗机构的类似经历相比，您对我院本次服务的整体评价是？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
无其他经历，无法比较
本次服务的收费是否清晰、透明？
非常清晰透明，每一项都有说明
比较清晰，大致了解费用构成
一般，只告知了总费用
不太透明，有些费用不清楚
非常不透明
请对您本次拔牙服务的整体满意度进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否有其他具体的意见或建议希望提供给我们？（例如：对某位医生的表扬，或对某个流程的具体改进建议）
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您本次拔牙的复杂程度，您自我感觉属于？
非常简单（如松动乳牙）
比较简单
一般复杂
比较复杂（如阻生智齿）
非常复杂
术后至今，您的恢复情况如何？
恢复良好，无异常
有轻微肿痛，属正常恢复过程
出现了一些预期内的不适（如少量出血），但已缓解
出现了让我担心的症状（如剧烈疼痛、感染），已/正联系医院处理