您最近一次到访口腔专科医院的主要目的是什么？
常规检查与洁牙
补牙（龋齿治疗）
镶牙（活动义齿/固定义齿）
种植牙
牙周病治疗
拔牙
其他
请对您本次就诊的总体满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能将这家口腔医院推荐给您的亲友或邻居？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为医院的环境（如候诊区、诊室）是否方便老年人行动？
非常方便，无障碍设施完善
比较方便
一般
不太方便
非常不方便
您对医院提供的预约挂号服务（包括电话、网络、现场）是否满意？
医护人员（医生、护士）在问诊和治疗过程中，是否耐心倾听并清晰解释病情与治疗方案？
非常耐心且解释清晰
比较耐心，解释基本清晰
一般
不太耐心，解释简单
非常不耐烦
在治疗过程中，医护人员是否充分关注您的疼痛感受并采取缓解措施？
非常关注，主动询问并有效缓解
比较关注
一般
不太关注
完全不关注
您认为医院在服务老年患者时，哪些方面做得比较好？（可多选）
就诊流程指引清晰
候诊时间合理
医护人员态度亲切
治疗技术专业可靠
费用说明透明
提供老年人专属服务（如优先通道）
环境舒适安全
您认为医院在服务老年患者时，哪些方面最需要改进？（可多选）
简化挂号缴费流程
缩短候诊时间
加强医护人员与老年人的沟通技巧
提供更详细的健康宣教（如术后护理、日常保健）
改善医院无障碍设施（如扶手、防滑）
提供更多针对老年人的优惠或医保政策咨询
其他
您对治疗或检查费用的透明度和合理性是否满意？
非常满意，费用清晰合理
比较满意
一般
不太满意，部分费用不明确
非常不满意，感觉收费过高
治疗后，医院是否提供了清晰的口腔保健指导或复诊提醒？
提供了非常详细的口头及书面指导
提供了基本的口头指导
简单提了一下
没有提供
不适用（如仅为咨询）
与您去过的其他医院相比，您认为这家口腔专科医院在服务老年人方面处于什么水平？
您未来是否愿意继续选择这家医院进行口腔诊疗？
非常愿意，已成为首选
比较愿意，会考虑
视情况而定
不太愿意
完全不愿意
您对口腔专科医院提升老年患者就诊体验，还有什么具体的意见或建议？
您主要通过什么渠道了解口腔健康信息或选择医院？
亲友推荐
社区宣传/义诊
网络搜索（如搜索引擎、健康APP）
电视/广播/报纸
医保定点医院名单
其他
您认为定期口腔检查对老年人重要吗？
非常重要，应每年至少一次
比较重要，有不适时检查
一般，不太关注
不重要，牙齿没问题就不需要
您希望医院未来开展哪些面向老年人的服务或活动？（可多选）
老年人口腔健康知识讲座
社区免费筛查义诊
电话或线上健康咨询
为行动不便者提供上门服务（如初诊评估）
建立老年人口腔健康档案并提供长期跟踪
其他
您目前使用的假牙类型是？（如无，请选“不适用”）
活动假牙
固定假牙（烤瓷桥等）
种植牙
没有使用假牙
不适用
您对目前使用的假牙（如有）的舒适度和功能是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用