您本次就诊的主要原因是？
常规检查/洁牙
龋齿（蛀牙）治疗
牙周病治疗
牙齿矫正
牙齿修复（如烤瓷牙、种植牙）
其他
您是否接受过我院医护人员（如医生、护士、洁牙师）提供的口腔卫生指导？
是，非常详细
是，但比较简单
否，没有接受过
记不清了
总体而言，您对本次接受的口腔卫生指导服务的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
指导人员的讲解是否清晰易懂？
非常清晰易懂
比较清晰
一般
不太清晰
非常不清晰
指导人员是否耐心解答了您的疑问？
非常有耐心
比较有耐心
一般
不太有耐心
非常没有耐心
指导内容是否针对您的个人口腔状况（如您具体的牙齿问题、治疗情况）？
非常针对，个性化强
比较针对
一般，内容比较通用
不太针对
完全不针对
本次指导主要涵盖了以下哪些内容？（可多选）
正确刷牙方法（如巴氏刷牙法）
牙线/牙缝刷的使用技巧
漱口水的选择与使用
饮食习惯建议（如控糖）
针对特定治疗（如种植牙、正畸）的维护
定期复查的重要性
其他
指导过程中是否使用了辅助工具（如模型、图片、视频、宣传册等）？
是，使用了多种工具，效果很好
是，使用了简单工具（如图片/模型）
否，仅口头讲解
未注意
这些辅助工具对您理解指导内容有帮助吗？
非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助不大
没有帮助（若未使用，请选此项）
您认为本次指导的时长是否合适？
时间太短，意犹未尽
时间适中，恰到好处
时间略长，有些冗长
通过本次指导，您对维护自身口腔健康的信心提升了多少？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否愿意按照指导的建议去改善日常口腔护理习惯？
非常愿意，会立刻开始
比较愿意，会尝试改变
看情况，可能部分采纳
不太愿意，习惯难改
完全不愿意
您更希望通过哪种形式接收口腔卫生指导？（可多选）
就诊时医生/护士面对面讲解
专门的健康教育讲座/课堂
宣传册/折页
医院公众号/小程序文章或视频
诊室内的电视播放科普短片
电话或在线随访
其他
与您在其他医疗机构接受过的类似指导相比，您如何评价我院的服务？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
没有在其他机构接受过
您有多大可能向亲友推荐我院的口腔卫生指导服务？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您最近一次来我院就诊距今大约多久？
1个月内
1-3个月
3-6个月
6-12个月
1年以上
对于我院的口腔卫生指导服务，您还有哪些具体的意见或建议？