您认为病房内的哪些设施或物品需要改进？（可多选）
病床舒适度
床头柜/储物空间
卫生间设施
桌椅
电视/网络
窗帘/隔帘
地面防滑
其他
您对病房卫生间（或公共卫生间）的卫生状况是否满意？
您认为病房区域的空气流通和气味如何？
空气清新，无异味
基本无异味
偶尔有异味
经常有异味
气味难以忍受
您对病房的隐私保护措施（如隔帘使用、谈话私密性）是否满意？
您认为病房内的安全设施（如扶手、防滑标识、消防设备等）是否完备、醒目？
请对病房内医护人员的日常环境维护（如整理物品、开窗通风等）工作打分（1-5分，1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在病房休息期间，哪些因素对您影响较大？（可多选）
同病房人员活动/交谈
医护人员夜间查房/操作
医疗设备运行声音
走廊噪音
空调/通风系统声音
光线干扰
其他
您对病房内提供的饮用水、热水等生活便利设施是否满意？
您认为病房的装饰与色彩环境是否有助于舒缓情绪？
非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助不大
完全无帮助
关于改善病房环境，您最希望医院在哪个方面做出改变？（请简要描述）
基于您此次的住院体验，您有多大可能向亲友推荐我院的病房环境？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您的年龄阶段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上