请问您或您所代表的患者本次接受随访服务的主要原因是？
慢性病（如高血压、糖尿病）常规管理
急性病（如肺炎、心衰）出院后康复
术后康复指导
用药咨询与调整
其他
您是通过哪种主要方式接受本次随访服务的？
电话随访
门诊复诊
家庭医生上门访视
互联网医院在线问诊/咨询
社区健康中心复查
请对本次随访服务的整体及时性进行评分（1分表示非常不及时，5分表示非常及时）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
本次为您提供随访服务的人员是？
您的主治医生
专科护士/个案管理师
社区全科医生
其他医护人员
不清楚
请对随访服务人员的专业知识和解答问题的能力进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对随访服务人员的沟通态度和耐心程度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在随访过程中，服务人员是否清晰解释了您的病情或康复进展？
是，非常清晰易懂
是，但部分内容较难理解
否，解释不够清晰
未涉及此项内容
本次随访主要为您提供了哪些方面的指导或帮助？（可多选）
用药指导与注意事项
饮食与营养建议
康复锻炼与活动指导
症状监测与识别
心理疏导与情绪支持
复诊时间与流程安排
其他
随访服务是否有效解决了您当前最关心或最困扰的健康问题？
完全解决
大部分解决
部分解决
基本未解决
问题未涉及
请对随访后，您对自身疾病管理或康复计划的信心程度进行评分（1分表示毫无信心，5分表示信心十足）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向其他有需要的老年患者推荐我院的随访服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为目前随访服务的频率（如每周一次、每月一次）是否合适？
非常合适
比较合适，但可微调
频率过高
频率过低
不确定
您希望未来的随访服务能增加或加强哪些内容？（可多选）
更详细的个性化健康计划
更多关于疾病预防的知识
更便捷的线上咨询与反馈渠道
家属协同的健康教育
社会资源（如护理、助行器）对接
定期健康评估报告
其他
与随访前相比，您感觉目前的健康状况如何？
有明显改善
有轻微改善
基本维持原状
略有下降
明显下降
您对改进我院老年病随访服务，还有什么具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
（代填）我是患者家属/照护者