您与本院的关系是？
老年患者本人
老年患者家属/陪护
本院员工（非直接医护岗位）
社会监督员/志愿者
其他
在过去一年中，您或您照护的老年患者在本院接受服务的频率大约是？
您本次评价主要针对的科室是？（若涉及多个，请选择印象最深的）
门诊部（全科/专科）
住院部（病房）
急诊科
康复理疗科
医技科室（如检验、影像）
药房
其他
总体而言，您对接触过的医护人员服务态度的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向其他需要老年病医疗服务的亲友推荐本院？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
医护人员在与您或患者沟通时，语言是否清晰、通俗易懂，并充分考虑了老年人的理解能力？
总是如此，解释非常耐心细致
大部分时间能做到
有时会，但偶尔不耐烦或术语过多
很少能做到清晰沟通
沟通存在较大困难
医护人员在提供诊疗服务（如检查、治疗、护理）前，是否充分告知并尊重患者及家属的知情同意权？
总是充分告知并征得同意
通常会告知，但有时较简略
偶尔会忘记告知
很少告知
完全未告知
当您或患者提出疑问或需求时，医护人员的回应是否及时、积极？
响应非常迅速且尽力解决
响应较快，态度积极
响应一般，态度尚可
响应迟缓，态度敷衍
基本不予理会
您认为本院医护人员在服务老年患者时，哪些方面的态度表现得尤为突出？（可多选）
尊重与礼貌
耐心与细致
同情心与关怀
责任心与可靠
主动帮助与安抚
团队协作精神
以上均不突出
您认为在服务态度方面，最需要改进的环节是？（可多选）
挂号/分诊台
医生问诊与查房
护士执行治疗与护理
检查检验科室
药房取药
办理出入院手续
后勤保障（如保洁、送餐）
电话咨询
您是否感受到医护人员对老年患者有特殊的关怀措施（如更慢的语速、辅助行动、心理疏导等）？
感受非常明显，关怀到位
能感受到一些特别关照
感觉和普通患者区别不大
几乎感受不到特殊关怀
感觉对老年患者缺乏耐心
您如何评价医护人员在面对患者病情反复或情绪波动时的情绪管理与安抚能力？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否曾因医护人员的服务态度问题而想要投诉或更换医院？
是，并且已经投诉过
是，但尚未投诉
偶尔有过念头，但未强烈到要行动
从未有过这种想法
您主要通过哪些渠道了解或评价医护人员的服务态度？（可多选）
亲身经历
家属/朋友转述
医院公示（如满意度评价系统）
在线评价平台/社交媒体
媒体报道
与您接触过的其他医院相比，本院医护人员的服务态度处于什么水平？
明显优于其他医院
略优于其他医院
与其他医院差不多
略差于其他医院
明显差于其他医院
请描述一次令您印象最深刻（无论是特别好还是特别差）的关于医护人员服务态度的经历。（可选）
对于提升本院医护人员，特别是面对老年患者时的服务态度，您有哪些具体的意见或建议？
基于您的整体体验，您是否愿意继续选择本院为您或家人提供老年病医疗服务？
您的年龄段是？
29岁及以下
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60-69岁
70岁及以上
您的最高教育程度是？
初中及以下
高中/中专/技校
大学专科
大学本科
硕士及以上