您本次带孩子就诊的主要原因是？
感冒（鼻塞、流涕、咳嗽等）
发烧（体温≥37.5℃）
感冒并伴有发烧
其他呼吸道症状（如喉咙痛）
您是通过哪种方式预约本次门诊的？
医院官方APP/小程序
电话预约
现场挂号
第三方预约平台（如支付宝、微信服务）
未预约，直接就诊
请对本次门诊的预约/挂号流程便捷性进行评分（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从到达医院到完成挂号，您等待了大约多长时间？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
在候诊区等待叫号期间，您认为环境是否适合儿童？
非常适合，有儿童娱乐设施且安静
比较适合，但设施略显不足
一般，环境嘈杂
不适合，环境拥挤且不舒适
请对分诊护士的服务态度与专业性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您与医生面诊的时长大约是多少？
5分钟以内
5-10分钟
10-15分钟
15分钟以上
请对接诊医生的以下方面进行评分：耐心倾听并详细询问病情（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对接诊医生的以下方面进行评分：解释病情、治疗方案及注意事项的清晰程度（1分非常不清楚，5分非常清楚）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生开具的检查（如血常规）或治疗（如雾化），其必要性您是否清楚理解？
非常清楚且完全理解
基本清楚
不太清楚
完全不清楚
本次就诊，孩子是否接受了输液或肌肉注射治疗？
是，接受了输液
是，接受了肌肉注射
两者都有
否，均未接受
请对输液室/治疗室护士的操作技术及对儿童的安抚关怀进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在药房取药时，药师是否向您清晰说明了药品的用法、用量及注意事项？
是，非常详细清晰
是，但比较简单
否，没有说明
未取药
您认为医院在儿童感冒发烧诊疗方面，哪些环节最需要改进？（可多选）
预约挂号难/系统不稳定
候诊时间过长
就诊环境拥挤嘈杂
医患沟通时间短
检查/治疗等待时间长
药品价格偏高
导引标识不清晰
其他
基于本次就诊的整体体验，您有多大可能向其他有需要的家长推荐本院？（0分完全不可能，10分极有可能）
与您过去在其他医院的就诊经历相比，您对本次服务的整体评价是？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
无其他医院就诊经历
对于改善儿童感冒发烧门诊的服务，您还有哪些具体的意见或建议？（如：希望增加夜间门诊、优化退烧流程等）
您孩子的年龄属于以下哪个区间？
0-1岁（婴儿）
1-3岁（幼儿）
3-6岁（学龄前）
6-12岁（学龄期）
12岁以上