您本次带孩子就诊的主要过敏症状是？
皮肤症状（如湿疹、荨麻疹）
呼吸道症状（如鼻炎、哮喘）
消化道症状（如腹泻、呕吐）
全身性反应（如过敏性休克）
其他（请在下题说明）
从到达医院到完成就诊，您本次的整体等候时间感觉如何？
非常合理，无需久等
比较合理，可以接受
一般，等待时间略长
不太合理，等待时间过长
非常不合理，等待时间令人难以忍受
请对您本次接触的导诊/分诊台工作人员的服务态度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请为您孩子的主治医生/专家的专业讲解与沟通能力评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医生是否清晰地向您解释了孩子的过敏原因、诊断结果及治疗方案？
非常清晰，完全理解
比较清晰，基本理解
一般，部分内容有疑问
不太清晰，很多疑问
非常不清晰，完全没听懂
在诊疗过程中，医护人员在哪些方面给予了您和孩子足够的关怀与安抚？（可多选）
耐心解答家长疑问
用儿童能理解的方式与孩子沟通
检查/治疗时动作轻柔，注意安抚
提供缓解紧张情绪的小措施（如玩具、贴纸）
主动告知后续注意事项
以上均未感受到
您对本次过敏相关检查（如过敏原检测、肺功能等）的流程安排与解释是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未进行检查
药房工作人员对药物用法、用量及注意事项的交代是否清晰？
非常清晰
比较清晰
一般
不太清晰
非常不清晰
未取药
您对医院过敏专科的就诊环境（如候诊区、诊室、检查室）的清洁与舒适度评价如何？
您认为医院在儿童过敏诊疗方面，哪些环节最需要改进？（可多选）
预约挂号渠道与号源
候诊时间与流程
医护人员的沟通与耐心
检查项目的便捷性与等待时间
药品获取与用药指导
就诊环境与儿童友好设施
健康教育与科普资料提供
复诊/随访安排
基于本次就诊的整体体验，您有多大可能性向其他有过敏患儿的家长推荐我院的过敏门诊？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
与您去过的其他医院相比，您认为我院儿童过敏诊疗服务的整体水平处于什么位置？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
未在其他医院就诊过，无法比较
对于如何进一步优化我院的儿童过敏诊疗服务，您是否有具体的意见或建议？（如：希望增加哪些服务、改善哪些细节等）
孩子的年龄阶段是？
0-1岁（婴儿）
1-3岁（幼儿）
3-6岁（学龄前）
6-12岁（学龄期）
12岁以上（青少年）