本次住院的科室是？
儿科内科
儿科外科
新生儿科
儿童重症监护室(PICU)
其他（请在下题说明）
请对病房的整体清洁卫生状况进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房的哪些方面需要加强清洁或消毒？（可多选）
地面
病床及床单被褥
卫生间
窗台及家具表面
空气流通/空气质量
医疗设备表面
以上均满意，无需加强
病房的噪音水平（如仪器声、走廊谈话声等）是否影响孩子休息？
完全没有影响
偶尔有影响
经常有影响，但尚可忍受
影响很大，难以休息
请对病房的采光与照明条件进行评分（1-5分，1分为非常昏暗/不适，5分为非常明亮舒适）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
病房内的儿童友好设施或布置如何？（可多选）
有卡通图案/彩绘墙面
提供儿童玩具或图书
病床有防护栏且安全
有适合家长陪护的设施（如躺椅）
电视可播放儿童节目
几乎没有儿童友好元素
从0到10分，您有多大可能向其他有需要的家庭推荐我们医院的病房环境？（0分=完全不可能，10分=极有可能）
病房的私密性（如帘幕遮挡、独立空间等）是否满足您的需求？
完全满足
基本满足
一般，有待改善
无法满足，隐私保护不足
请对卫生间的便利性、清洁度和安全性（如防滑措施）进行整体评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房的储物空间（如床头柜、衣柜）是否充足便利？（可多选）
储物空间充足
位置方便取用
干净整洁
空间不足
位置不便
Wi-Fi网络信号在病房内是否稳定？
信号强且稳定
信号一般，偶尔不稳定
信号弱，经常断开
未使用/不关注
您认为病房环境在哪些方面最能缓解孩子的紧张情绪？（可多选）
温馨的色彩与装饰
护士/医生的亲切态度
有玩具或娱乐设施
家长陪护的便利性
安静的氛围
其他（请在下题说明）
请对病房的空气质量与通风情况进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否观察到病房内有明确的消防安全标识和疏散指引？
是，非常清晰
有，但不够醒目
没有注意到
完全没有
您主要通过哪些渠道了解病房的相关设施使用须知或住院须知？（可多选）
护士口头告知
宣传册/手册
病房内张贴的提示
医院官方App/小程序
未接收到明确信息
关于病房的餐饮配送（如儿童餐食）环境或流程，您有何意见或建议？
与您之前去过的其他医院（如有）相比，您如何评价本院病房环境？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
无可比经历
为了创造更令孩子感到安心、快乐的康复环境，您还有哪些具体的建议或期望？