您本次就诊的患儿与您的关系是？
患儿父母
患儿祖父母/外祖父母
其他亲属
监护人（非亲属）
本次就诊的主要科室是？
儿科门诊
急诊科
住院部（内科）
住院部（外科）
专科门诊（如耳鼻喉、眼科等）
其他
总体而言，您对本次就诊过程中医护人员的服务态度满意程度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您接触的医护人员中，谁的服务态度给您留下的印象最好？
挂号/分诊台护士
门诊医生
急诊医生/护士
住院部护士
住院部主管医生
检验/影像科人员
药房药师
都很好
都不太好
医护人员在与患儿沟通时，是否做到了耐心、亲切，使用孩子能理解的语言？
医护人员在与您（家长/监护人）沟通病情、治疗方案及注意事项时，是否清晰、详细且有耐心？
非常清晰耐心
比较清晰耐心
一般
比较简略敷衍
非常简略敷衍
当您或患儿有疑问或需要帮助时，医护人员是否能够及时回应并提供帮助？
总是能及时回应并解决
大多能及时回应
回应较慢但最终解决
回应不及时且解决不力
基本无人回应
您认为医护人员的面部表情、语气和肢体语言是否让您和患儿感到温暖、安心？
非常温暖安心
比较温暖安心
一般，公事公办
比较冷淡严肃
非常冷淡严肃，让人紧张
在以下哪些环节，您对医护人员的服务态度感到特别满意？（可多选）
初次接待与分诊
医生问诊与检查时
护士执行治疗（打针、换药等）时
解释病情与治疗方案时
办理住院/出院手续时
夜间或节假日值班时
安抚哭闹的患儿时
其他
您认为当前医护人员服务态度最需要改进的方面是？（可多选）
增加微笑与亲切感
提高与患儿沟通的技巧
加强与家长沟通的耐心与细致度
提升响应速度与主动性
改善工作繁忙时的情绪管理
提供更个性化的人文关怀
其他
您对医院在营造儿童友好、减轻患儿恐惧感的环境方面（如装饰、引导等）配合医护服务的评价是？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于本次经历，您未来是否愿意再次选择或推荐这家儿童医院？
非常愿意
比较愿意
一般，可能会考虑其他选择
不太愿意
非常不愿意
如果用0-10分来评价您向亲友推荐本院医护服务的意愿，0分代表“完全不会推荐”，10分代表“极有可能推荐”，您会打多少分？
与您去过的其他医院（包括成人医院）相比，您认为本院医护人员的服务态度处于什么水平？
请分享一个本次就诊中让您印象最深刻（无论好坏）的、关于医护人员服务态度的具体事例或细节。
对于进一步提升儿童医院医护人员的服务态度和人文关怀，您有什么宝贵的意见或建议？
您的年龄段是？
25岁及以下
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
您孩子的年龄是？
1岁以下
1-3岁
4-6岁
7-12岁
13岁及以上