您本次到访本药店的主要目的是什么？
购买处方药
购买非处方药/保健品
购买医疗器械/用品
咨询药师
其他
您平均多久光顾本药店一次？
每周一次或更多
每月2-3次
每月一次
每季度一次
半年或更久一次
请对药店外部环境的整体印象（如门头标识、橱窗、入口便利性）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为药店入口的便利性（如台阶、坡道、自动门）如何？
非常便利，无障碍
比较便利
一般
不太便利
非常不便
请对店内整体布局的合理性（如分区清晰、通道宽敞）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为店内哪些区域的布局或指引可以改进？
处方药区
非处方药/保健品区
医疗器械区
收银台
咨询/药师服务台
休息等候区
都很清晰，无需改进
请对店内照明环境的舒适度（光线充足且不刺眼）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对店内的空气质量和气味感觉如何？
空气清新，无异味
基本无异味
偶尔有药品或消毒水气味，可接受
有明显不适气味
空气污浊，令人不适
请对店内环境整洁度（如地面、货架、商品清洁）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
店内背景音乐或广播的音量及内容是否让您感到舒适？
非常舒适，恰到好处
比较舒适
没注意/无所谓
有点干扰
非常干扰
您认为店内哪些便民设施需要增加或改善？
休息座椅
饮水机
老花镜
应急药箱/血压计
清晰的价签/说明
无障碍卫生间
其他
请对店内商品陈列的清晰度和有序性进行评分（1分非常混乱，5分非常清晰有序）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您能快速、方便地找到您需要的商品吗？
总能快速找到
大多数时候能快速找到
有时需要询问店员
经常需要询问店员
很难找到
基于本次到店的体验，您有多大可能向亲友推荐本药店？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
与您去过的其他药店相比，您认为本店的整体环境处于什么水平？
明显优于其他药店
略优于其他药店
与其他药店差不多
略逊于其他药店
明显不如其他药店
关于本药店的门店环境（布局、卫生、设施、氛围等），您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您通常选择在什么时间段来店？
工作日上午
工作日下午
工作日晚间
周末白天
不固定