您本次就诊的主要项目是？
常规检查与洗牙
牙齿修复（如补牙、烤瓷牙）
牙齿矫正
种植牙
牙周治疗
牙齿美白
其他
您是通过哪种渠道了解到我们的涉外口腔服务的？
朋友/家人推荐
线上搜索/社交媒体
保险机构合作推荐
公司/使领馆合作推荐
其他医疗机构转诊
其他
从0到10分，您有多大可能向您的朋友或同事推荐我们的涉外口腔服务？（0分代表完全不可能，10分代表极有可能）
请您对以下方面进行满意度评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）：预约流程的便捷性与清晰度
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对以下方面进行满意度评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）：前台接待人员的专业度与沟通能力
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请您对以下方面进行满意度评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）：为您提供服务的医生的专业水平与技能
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对以下方面进行满意度评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）：医生对治疗方案的解释与沟通的清晰度
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请您对以下方面进行满意度评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）：护士/助理人员的配合与关怀
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请您对以下方面进行满意度评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）：治疗环境的整洁度与舒适度
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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请您对以下方面进行满意度评分（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）：医疗设备的先进程度与维护状况
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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在沟通方面，您认为我们哪些方面做得比较好？（可多选）
提供多语言服务（英语等）
解释病情和治疗方案清晰易懂
耐心解答所有疑问
尊重患者隐私与文化习惯
提供详细的术后/后续护理指导
您认为我们在哪些方面仍有提升空间？（可多选）
预约等待时间
费用透明度与支付便利性
国际保险直付流程
治疗后的随访与关怀
环境与设施的细节（如Wi-Fi、读物）
目前没有，都很满意
与国际上您曾体验过的口腔医疗服务相比，您认为我们的服务水平如何？
明显优于平均水平
略优于平均水平
与平均水平相当
略低于平均水平
明显低于平均水平
没有可比经验
如果未来有口腔医疗需求，您再次选择我们的可能性有多大？
您对本次治疗的整体效果是否满意？如有任何具体评价，请在此说明。
为了让我们更好地服务像您一样的国际客户，您还有什么具体的意见或建议吗？
请问您来自哪个国家或地区？
北美（美国、加拿大等）
欧洲（英国、德国、法国等）
亚洲（日本、韩国、新加坡等）
大洋洲（澳大利亚、新西兰等）
其他
您在中国预计停留多长时间？
少于6个月
6个月至1年
1年至3年
3年以上
长期居住
（选填）如果您愿意，请留下您的电子邮箱，以便我们发送感谢信或重要的口腔健康提醒。（我们承诺不会用于营销推广）