您或您的家人接受本次语言康复服务的主要原因是？
脑卒中后遗症
脑外伤后遗症
神经系统退行性疾病（如帕金森病）
儿童语言发育迟缓
其他
请您对初次评估的全面性和专业性进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
为您制定康复计划的治疗师是否与您进行了充分沟通？
是，沟通非常充分
是，但沟通可以更深入
否，沟通不足
不确定
请您对康复计划的个性化程度（是否贴合您的具体需求和目标）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您接受语言康复治疗的频率是？
每周1-2次
每周3-4次
每周5次及以上
不定期
请您对治疗师的专业技能和操作手法进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对治疗师的耐心、鼓励和沟通态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在康复过程中，主要使用了哪些治疗形式或工具？（可多选）
一对一面对面训练
小组治疗
计算机辅助训练软件/APP
实物卡片/图片
家庭作业与指导手册
其他
请您对康复环境的舒适度与安静程度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医院是否提供了家庭康复指导或建议？
是，提供了详细且可行的指导
是，但指导较为简单
否，没有提供
我不需要
您认为目前语言康复服务在哪些方面有待改进？（可多选）
预约和排期的便利性
治疗费用的合理性
治疗师的数量与可及性
康复设备的先进性与多样性
家属参与和支持的指导
疗程结束后持续跟踪服务
其他
从0到10分，您有多大可能向有需要的亲友推荐本院的语言康复服务？
与接受服务前相比，您感觉自己的语言沟通能力改善程度如何？
有明显改善
有部分改善
改善不明显
没有改善
说不清
本次康复服务对您日常生活（如社交、工作、学习）的帮助程度如何？
总体而言，请您对本次语言康复服务的整体满意度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
患者的年龄段属于？
儿童（0-12岁）
青少年（13-17岁）
成人（18-59岁）
老年（60岁及以上）