您（或患者）本次住院的科室属于？
神经康复科
骨科康复科
心肺康复科
老年康复科
儿童康复科
其他
您（或患者）本次的住院时长大约是？
1周以内
1-2周
2-4周
1-3个月
3个月以上
请对病房的整体清洁卫生状况进行评分。（1分：非常不满意，5分：非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对病房的采光与照明条件进行评分。（1分：非常不满意，5分：非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对病房内的通风与空气质量进行评分。（1分：非常不满意，5分：非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对病房的安静程度（如噪音控制）进行评分。（1分：非常不满意，5分：非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对病房的温度与湿度舒适度进行评分。（1分：非常不满意，5分：非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为病房内的哪些设施或物品最需要改进或补充？（可多选）
病床舒适度/可调节性
床头呼叫系统
储物空间（柜子、床头柜）
独立卫生间设施
桌椅（供患者或家属使用）
电视/网络等娱乐设施
电源插座位置与数量
无障碍设施（如扶手、坡道）
其他
您认为病房内的私密性保护（如窗帘、隔断）做得如何？
非常好，能充分保护隐私
比较好
一般，有待改进
较差，隐私保护不足
非常差
在病房环境中，哪些因素对您（或患者）的休息和睡眠影响最大？（可多选）
同病房其他患者/家属的声响
医护人员夜间查房或操作
医疗设备运行的声音
走廊或其他公共区域的噪音
光线干扰（夜间灯光）
病床舒适度
其他
请对病房走廊及公共区域的清洁与安全状况进行评分。（1分：非常不满意，5分：非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否方便地获取到病房环境相关的信息或帮助（如如何使用设施、反映问题）？
非常方便，渠道清晰
比较方便
一般
不太方便
非常不方便
您认为在病房环境中，哪些方面能有效提升康复的积极性和心理舒适度？（可多选）
更多的绿植或自然元素
更丰富的墙面装饰（如画作、温馨标语）
提供康复知识或鼓励性的读物
更好的窗外景观
更灵活的活动与社交空间
其他
对于改善康复医院病房环境，您还有哪些具体的意见或建议？