您本次献血是在哪个血液中心/献血点进行的？
市中心总站
XX区献血屋
流动献血车（请在下题注明大致地点）
其他（请在下题注明）
若上题选择“流动献血车”或“其他”，请在此处注明具体地点或名称。
您本次献血后，工作人员是否及时、清晰地告知了献血后的注意事项（如按压时间、避免剧烈运动等）？
是，非常清晰全面
是，但比较简单
否，没有告知
记不清了
请对献血后工作人员为您进行穿刺点按压和包扎的专业性进行评分。（1分为非常不专业，5分为非常专业）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
献血后，工作人员是否主动为您提供了饮品（如水、牛奶、果汁等）和食物补充？
是，主动提供且选择多样
是，主动提供但选择有限
需要我主动索取
没有提供
请对献血后休息区的环境舒适度（如座椅舒适、安静整洁）进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在休息区停留期间，是否有工作人员主动询问您的感受（如是否有头晕等不适）？
有，多次主动关心
有，一次例行询问
没有，但我觉得不需要
没有，且我希望被关心
总的来说，您有多大可能向朋友或家人推荐来本血液中心/献血点献血？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
在献血后的护理环节，您对以下哪些方面感到最满意？（可多选）
工作人员的友善态度
护理操作的专业熟练度
健康指导的清晰度
休息区环境的舒适度
补充食品饮品的及时性
对不适反应的关注与处理
其他（请在下方注明）
您认为献血后的护理服务在以下哪些方面有提升空间？（可多选）
缩短等待护理的时间
增加休息区的私密性
提供更丰富的营养补充选择
加强个性化健康指导
改善休息区的娱乐设施（如杂志、WiFi）
提升工作人员主动关怀的频率
其他（请在下方注明）
对于“其他”选项，请在此处具体说明您感到满意或认为需要提升的方面。
献血后，您是否出现了任何不适（如头晕、乏力、穿刺点淤青等）？
是，有明显不适
是，有轻微不适但很快缓解
否，完全没有不适
不确定
如果您出现了不适，工作人员的处理是否及时、有效？
是，处理非常专业及时，我很快恢复
是，有处理但效果一般
否，未得到有效处理
（未出现不适，此题不适用）
您是否收到了关于献血后的跟进信息（如短信感谢、血液检测结果通知等）？
您对本次献血后收到的信息跟进服务（如有）的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于本次体验，您下次献血时，是否愿意再次选择这个血液中心/献血点？
为了更好地分析数据，请选择您的年龄段。
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上