您接受心理健康服务的主要形式是？
面对面咨询/治疗
线上视频咨询
电话咨询
团体治疗
其他
您接受本次服务的总时长大约是？
1个月以内
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
请对您预约服务的便利性进行评分（1分非常不便，5分非常便利）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您初次接触时，接待人员的专业性和友善度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对为您提供服务的主治医生/咨询师的总体专业能力评价如何？
请评价医生/咨询师在倾听和理解您问题方面的表现（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请评价医生/咨询师在解释治疗方案和过程方面的清晰度（1分非常不清晰，5分非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为治疗环境（如咨询室的私密性、舒适度等）如何？
在治疗过程中，您认为哪些方面对您最有帮助？（可多选）
情绪疏导与支持
认知与行为调整技巧
问题分析与解决策略
药物管理的指导（如适用）
家庭或社会关系改善建议
自我探索与成长
其他
您有多大可能向亲友推荐这家机构或这位医生/咨询师？（0分完全不可能，10分极有可能）
与接受服务前相比，您感觉自己的心理状态有何改善？
有明显改善
有部分改善
变化不大
感觉更差了
不确定
请对机构的收费透明度与合理性进行评分（1分非常不合理，5分非常合理）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该机构在哪些方面最需要改进？（可多选）
预约和等待时间
服务费用
医生/咨询师的沟通方式
治疗环境的硬件设施
服务的个性化程度
后续跟进与支持
隐私保护措施
其他
您对机构提供的心理健康服务，还有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
您目前接受服务的主要心理困扰领域是？（可单选最突出的）
焦虑相关问题
抑郁情绪
人际关系
职场压力
亲子/家庭问题
创伤后应激
其他