您最近一次接受心理健康咨询是在多久以前？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6-12个月内
1年以上
您当时咨询的主要议题是？
情绪困扰（如焦虑、抑郁）
压力管理
人际关系
职业发展
家庭问题
其他
您认为咨询师在倾听您讲述时，是否做到了专注、不轻易打断？
咨询师是否让您感到被理解、被共情？
完全感受到
大部分时候感受到
偶尔感受到
很少感受到
完全没有感受到
咨询师的语言表达是否清晰、易于理解，没有使用过多专业术语或说教？
非常清晰易懂
比较清晰
一般
有些晦涩难懂
非常难懂且说教
在咨询过程中，您是否感受到来自咨询师的耐心？
非常有耐心
比较有耐心
一般
有些不耐烦
非常不耐烦
请对咨询师在营造安全、信任的沟通氛围方面的表现进行评分。（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
咨询师是否尊重您的价值观、文化背景和个人选择，没有强加其个人观点？
完全尊重
大部分时候尊重
有时尊重，有时不
不太尊重
非常不尊重
当您情绪激动或感到不适时，咨询师的反应是否恰当、支持？
反应非常恰当且提供了有效支持
反应比较恰当
反应一般
反应有些不当
反应非常不当，加剧了不适
您认为咨询师在以下哪些方面的态度表现最为突出？（可多选）
热情友善
专业严谨
真诚可信
包容接纳
积极鼓励
以上均不突出
基于本次咨询体验，您有多大可能向亲友推荐这位咨询师或其所在机构？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
与咨询师沟通时，您是否感到有压力或被迫谈论不想谈的话题？
完全没有压力
几乎没有压力
有一些压力
压力较大
压力非常大
总体而言，您对这位咨询师的服务态度打几分？
10分（完美）
9分
8分
7分
6分
5分及以下
如果您对服务态度有不满意之处，主要源于哪些方面？（可多选）
缺乏同理心
显得冷漠或疏远
倾听不专注
语言带有评判性
显得匆忙或不耐烦
专业边界不清
其他
没有不满意
请描述一个让您印象深刻的、关于咨询师良好服务态度的具体事例或细节。
对于提升心理健康咨询师的服务态度，您有什么宝贵的建议或期望？
您未来是否愿意继续选择同一咨询师或该机构进行咨询？
您的年龄段是？
18岁以下
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上