您本次接受治疗/服务的主要职业病类型是？
尘肺病
职业性化学中毒
职业性耳鼻喉口腔疾病
职业性皮肤病
物理因素所致职业病
职业性放射性疾病
职业性传染病
其他
您是通过何种渠道了解到本机构的？
单位/企业安排
社保/职业病诊断机构推荐
亲友介绍
网络/媒体信息
其他
请对您本次就诊的预约挂号/登记流程的便捷性进行评分（1-5分，1分为非常不便，5分为非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您从进入机构到见到首诊医生，大约等待了多长时间？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
请对首诊医生的问诊详细程度、专业态度及沟通耐心进行整体评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对后续为您提供治疗/康复服务的医护人员（如护士、治疗师等）的专业技能与服务态度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在本机构主要接受了哪些类型的服务？（可多选）
临床诊断与评估
药物治疗
物理治疗/康复训练
心理辅导/干预
健康教育与指导
定期复查与监测
其他
请对治疗/康复方案的有效性（如症状缓解、功能改善等）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在治疗过程中，医护人员是否向您清晰解释了病情、治疗方案及注意事项？
是，解释得非常清晰
是，但解释得比较简单
否，基本没有解释
请对治疗/康复环境的舒适度与整洁度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对各项治疗/检查的等候时间安排合理性进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向有需要的同事或朋友推荐本机构？（0-10分，0分为完全不可能，10分为极有可能）
您认为本机构的收费（包括自费部分）是否合理透明？
非常合理透明
基本合理
不太透明或感觉偏高
不清楚/未涉及费用
您认为本机构在哪些方面有待改进？（可多选）
缩短候诊与治疗等待时间
提升医护人员的沟通技巧
改善治疗环境与设施
优化治疗方案的个性化程度
提供更丰富的健康宣教资料
简化报销或结算流程
其他
总体而言，您对本次在本机构接受的治疗/服务体验的满意度是？
您对本机构未来的职业病防治工作，有何具体的意见或建议？
您的身份是？
在职职工（患者本人）
离退休职工（患者本人）
患者家属
企业职业健康管理人员
其他相关人员
您的年龄段是？
25岁及以下
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上