您本次就诊的科室是？
内科
外科
妇产科
儿科
五官科
皮肤科
中医科
其他
您通过何种方式预约本次门诊？
医院官方APP/微信
电话预约
现场挂号
第三方平台
其他
请您对本次门诊的预约/挂号便捷性进行评分（1分非常不便，5分非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您本次就诊的等候时间（从报到/签到到见到医生）大约为？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
请您对门诊候诊区的环境与秩序（如安静、整洁、座位充足等）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医生在问诊时，是否耐心、仔细地倾听了您的病情描述？
非常耐心仔细
比较耐心
一般
不太耐心
非常不耐烦
医生在解释病情、治疗方案或检查结果时，表达是否清晰易懂？
非常清晰易懂
比较清晰
一般
比较模糊
完全听不懂
您认为医生在本次诊疗中，哪些方面做得比较好？（可多选）
专业诊断准确
沟通解释充分
态度亲切耐心
检查/用药建议合理
尊重患者隐私
其他
医生是否充分尊重了您的知情权和选择权（如告知不同治疗方案及利弊）？
您对医生开具的检查、化验或药物治疗方案的合理性是否认可？
您对本次门诊的诊疗时长（与医生面对面交流的时间）是否满意？
非常满意，时间充足
比较满意
一般，时间刚好
不太满意，时间较短
非常不满意，时间太短
请您对门诊收费处、药房等辅助部门的服务效率与态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为在门诊诊疗过程中，哪些环节最需要改进？（可多选）
预约挂号难
候诊时间过长
医生问诊时间短
医患沟通不充分
检查/取药排队久
就诊环境嘈杂
其他
对于提升门诊医生诊疗服务质量，您还有什么具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上