您本次就诊的医院等级是？
三级医院
二级医院
一级医院/社区卫生服务中心
其他
请您对医生在问诊时的耐心程度进行评分。（1分表示非常不耐烦，5分表示非常有耐心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医生解释病情和诊疗方案的清晰程度进行评分。（1分表示非常不清晰，5分表示非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您表达担忧或疑问时，医生的态度是？
非常重视并详细解答
比较重视并给予解答
一般，简单回应
不太重视，敷衍了事
完全忽视
医生在诊疗过程中是否充分尊重您的隐私（如拉帘、轻声交流等）？
您认为医生在沟通时使用的语言是否通俗易懂？
非常通俗易懂
比较通俗易懂
一般
有些专业难懂
非常专业难懂
您认为本次接诊医生在服务态度方面，哪些方面做得比较好？（可多选）
态度友善，面带微笑
认真倾听患者陈述
解答问题细致耐心
尊重患者选择与意见
主动关心患者情绪
诊疗操作轻柔
其他
您认为本次就诊过程中，医生在服务态度方面有哪些可以改进的地方？（可多选）
沟通时间过短，显得匆忙
解释不够详细，患者有疑问
表情严肃，缺乏亲和力
未充分尊重患者隐私
语言生硬，不够体贴
对患者的担忧回应不足
其他
基于本次就诊体验，您有多大可能向亲友推荐这位医生？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
与您过往在其他医院/诊所的就诊经历相比，本次医生的服务态度如何？
医生的服务态度是否影响了您对本次诊疗效果的信任度？
有非常积极的影响，更信任了
有比较积极的影响
没有明显影响
有比较消极的影响
有非常消极的影响，降低了信任度
对于改善门诊医生的服务态度，您有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁及以下
19-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上