您本次就诊的门诊科室是？
内科
外科
妇产科
儿科
五官科
皮肤科
中医科
其他
您本次与门诊护士接触的主要环节是？
预检分诊/挂号咨询
候诊引导
测量生命体征（如血压、体温）
治疗/注射/换药
健康宣教/用药指导
其他
请对门诊护士的仪表仪容（着装整洁、佩戴工牌、精神面貌）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对门诊护士的礼貌用语（如使用“您好”、“请”、“谢谢”等）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对门诊护士的主动服务意识（主动询问、提供帮助）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对门诊护士的耐心程度（认真倾听、不随意打断）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对门诊护士的沟通解释能力（用词通俗、解答清晰）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对门诊护士的操作专业性（操作熟练、流程规范）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
基于本次就诊体验，您向亲友推荐本院门诊服务的可能性有多大？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为门诊护士在哪些方面做得比较好？（可多选）
态度热情亲切
工作认真负责
解答问题专业清晰
操作技术熟练
能体谅患者情绪
主动维护就诊秩序
其他
您认为门诊护士服务最需要改进的方面是？（可多选）
提高服务主动性
加强沟通耐心
简化/清晰化指引流程
提升操作技能熟练度
改善候诊环境管理
增加健康宣教内容
其他
当您有疑问或需要帮助时，护士是否能及时响应？
总是能及时响应
大多数时候能及时响应
有时响应较慢
经常需要等待
几乎得不到响应
护士在提供服务时，是否充分尊重和保护了您的隐私？
非常尊重和保护
比较尊重和保护
一般
偶尔有疏忽
完全不在意
请留下您对门诊护士服务最满意的一点具体事例或评价。
请留下您对门诊护士服务最不满意的一点具体事例或改进建议。
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上