您本次进行的是哪一类化验采样？
血液采样（如抽血）
尿液/粪便采样
分泌物采样（如咽拭子）
其他体液或组织采样
您本次采样的地点是？
医院门诊部中心采血室
门诊专科诊室内
独立检验科窗口
其他
请您对采样窗口/地点的环境整洁度进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您到达采样点后，等待采样的实际时长是？
无需等待，立即采样
等待10分钟以内
等待10-30分钟
等待30分钟以上
请您对排队叫号系统的清晰度和秩序进行评分（1分表示非常混乱，5分表示非常有序）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
采样前，医护人员是否清晰告知了采样的目的和注意事项？
是，非常清晰
是，但不够详细
否，没有告知
不适用/不需要
您对采样人员（护士/技师）的服务态度感觉如何？
非常亲切、有耐心
比较友好
一般，公事公办
态度冷淡或不耐烦
请您对采样人员操作的专业性和熟练度进行评分（1分表示非常不专业，5分表示非常专业）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在采样过程中，您感受到的疼痛感如何？
几乎无痛感
轻微疼痛，可以接受
比较疼痛
非常疼痛
采样完成后，医护人员是否清晰告知了取报告的时间、地点和方式？
是，主动并详细告知
是，经询问后告知
否，没有告知
我自己知道，无需告知
采样后，按压止血及后续护理指导是否到位？
是，指导清晰并提供了必要帮助
是，有简单指导
否，没有指导
不适用（如非血液采样）
总体来说，您有多大可能向亲友推荐来我院进行门诊化验采样？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为目前门诊化验采样环节，哪些方面最需要改进？（可多选）
缩短等候时间
改善等候环境（如增加座椅、改善通风）
提升医护人员沟通技巧与态度
提高一次穿刺成功率
优化指引标识和流程说明
增加隐私保护措施
其他
与您过去在其他医疗机构的采样经历相比，您认为本次服务如何？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
无其他经历，无法比较
对于提升门诊化验采样服务的质量，您是否有其他具体的意见或建议？（选填）
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上