您认为病房地面（包括床底、角落）的清洁状况如何？
非常干净，无灰尘、污渍
比较干净，偶尔有灰尘
一般，有明显灰尘或污渍
不太干净，灰尘或污渍较多
非常不干净
您对病房内窗户、窗台、门把手等高频接触区域的清洁消毒情况满意吗？
您对病房内独立卫生间（如有）的整洁度满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用（无独立卫生间）
您认为病房内垃圾桶的清理是否及时？
非常及时，从未满溢
比较及时，偶尔满溢
一般，时有满溢
不太及时，经常满溢
非常不及时
您观察到保洁人员每天清洁病房的频率大约是？
2次及以上
1次
偶尔清洁，不固定
很少见到保洁人员清洁
保洁人员在清洁时，是否会对您造成明显干扰（如噪音、移动私人物品等）？
从未造成干扰
偶尔造成干扰，但可接受
有时造成干扰，影响休息
经常造成较大干扰
您认为目前病房整洁度方面最需要改进的是哪些方面？（可多选）
地面清洁
家具表面清洁
卫生间清洁
垃圾桶清理及时性
空气清新度
窗帘/隔帘清洁
墙面/天花板清洁
保洁人员服务态度与规范性
其他
与您之前住过的其他医院相比，您认为本院病房的整洁度处于什么水平？
明显更好
稍好一些
差不多
稍差一些
明显更差
首次住院，无法比较
如果以1-5分评价病房整洁度对您住院期间心情的影响（1分=毫无影响，5分=影响非常大），您会打几分？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否曾因病房整洁度问题向医护人员或相关部门反映过？
是，且问题得到解决
是，但问题未解决
否，但曾想过反映
否，从未想过反映
对于进一步提升病房整洁度和保洁服务质量，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上